When can cannabis be prescribed to geriatric patients?

Назначение каннабиса гериатрическим пациентам

Каннабис у пожилых пациентов следует назначать крайне осторожно и только при рефрактерной хронической боли или тошноте, связанной с химиотерапией, когда стандартные методы лечения оказались неэффективными, при этом пожилые пациенты имеют повышенный риск серьезных побочных эффектов, включая седацию, спутанность сознания, падения и сердечно-сосудистые осложнения. 1, 2

Одобренные FDA каннабиноиды для пожилых пациентов

Дронабинол (синтетический ТГК)

• Одобрен FDA только для тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией, и анорексии, связанной со СПИДом 1, 2
• Пожилые пациенты более чувствительны к нейропсихиатрическим эффектам и ортостатической гипотензии 2
• Начинать следует с самой низкой дозы с учетом повышенной частоты падений, снижения функции печени, почек и сердца 2
• Пожилые пациенты с деменцией имеют повышенный риск падений из-за сонливости и головокружения, требуется тщательный мониторинг и меры предосторожности против падений 2

Набилон (синтетический каннабиноид)

• Одобрен FDA только как противорвотное средство при химиотерапии 1

Эпидиолекс (КБД)

• Одобрен FDA исключительно для редких форм эпилепсии и туберозного склероза 1, 3

Клинические показания с ограниченными доказательствами

Хроническая боль

• Набиксимолс (орально-слизистый спрей с ТГК и КБД) показал некоторую эффективность при рефрактерной к опиоидам онкологической боли, но доступен только в некоторых странах 1
• Систематический обзор 72 исследований показал противоречивые результаты для каннабис-содержащих продуктов при хронической боли, не позволяющие сделать определенные выводы 1
• Метаанализ 2022 года был более осторожным, указывая лишь на возможное краткосрочное улучшение с повышенным риском головокружения и седации 1

Специфические риски для пожилых пациентов

Сердечно-сосудистые осложнения:

• Острая токсичность каннабиса у пожилых может быть связана с седацией, оглушением, ишемией миокарда или инфарктом 1
• Курение каннабиса может быть связано с инфарктом миокарда и инсультом 1
• Недавнее исследование датских пациентов с хронической болью показало повышенный риск новых аритмий в течение 180 дней среди тех, кто использовал медицинский каннабис 1

Нейропсихиатрические риски:

• Пожилые пациенты, использующие каннабис, имеют более высокий риск поведенческих проблем, включая тревогу и депрессию 1, 3
• Высокие дозы ТГК особенно связаны с психотическими симптомами 4
• Каннабис может парадоксально вызывать или усугублять тревожные расстройства 3

Падения и травмы:

• Обращения в отделения неотложной помощи, связанные с каннабисом, среди пожилых увеличились 1
• Каннабис ухудшает способность управлять автомобилем, влияя на время реакции и координацию, требуется ожидание 5-8 часов или дольше после употребления 1, 4

Практический алгоритм назначения

Шаг 1: Оценка показаний

• Рассматривать каннабиноиды только при рефрактерной хронической боли или тошноте, связанной с химиотерапией, когда стандартные методы лечения неэффективны 1
• Исключить пациентов с историей психозов, тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний или высоким риском падений 1, 2

Шаг 2: Выбор препарата

• Предпочитать одобренные FDA синтетические каннабиноиды (дронабинол, набилон) медицинской марихуане 1, 3
• Если используется каннабис, предпочитать пероральные формы (настойки, лосьоны) курению или вейпингу 1
• Избегать продуктов с высоким содержанием ТГК из-за повышенного риска психотических симптомов 4

Шаг 3: Начальное дозирование

• Начинать с самой низкой доступной дозы 1, 2
• Для дронабинола: начинать с нижнего предела диапазона дозирования 2
• Пероральный каннабис может занять до 2 часов для полного эффекта, предупредить пациентов не принимать слишком много 1

Шаг 4: Мониторинг

• Тщательно наблюдать за пациентами с деменцией и применять меры предосторожности против падений перед началом терапии 2
• Мониторить гемодинамические изменения после начала или увеличения дозы 2
• Оценивать седацию, спутанность сознания, головокружение и сердечно-сосудистые симптомы 1, 2
• Наблюдать за признаками расстройства употребления каннабиса: раздражительность, бессонница, головные боли 1, 4

Шаг 5: Взаимодействия с лекарствами

• Каннабис может снижать эффективность иммунотерапии рака, избегать при таком лечении 1
• Может усиливать побочные эффекты обезболивающих и противотревожных препаратов 1
• Ингибиторы и индукторы CYP2C9 и CYP3A4 могут изменять системное воздействие дронабинола 2
• Мониторить препараты с высокой степенью связывания с белками и узким терапевтическим индексом (варфарин, циклоспорин) 2

Важные предостережения

Абсолютные противопоказания:

• Беременность и грудное вскармливание: каннабис может негативно влиять на развитие мозга плода и повышать риск преждевременных родов 1, 3
• История гиперчувствительности к дронабинолу или кунжутному маслу 2

Относительные противопоказания:

• История психотических расстройств 4, 3, 2
• Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания 1, 2
• Высокий риск падений или деменция 2
• История расстройства употребления психоактивных веществ 4, 2

Синдром отмены:

• Регулярное употребление каннабиса может привести к расстройству употребления каннабиса у примерно 10% взрослых 4
• Симптомы отмены включают раздражительность, бессонницу, головные боли, нарушения сна, изменения аппетита и возникают в течение 3 дней после прекращения, длятся до 14 дней 4
• При высоких дозах дронабинола (210 мг/день) синдром отмены может включать приливы, потливость, ринорею, диарею и анорексию 2

Юридические соображения

• Каннабис остается веществом Списка I на федеральном уровне в США с "отсутствием признанного медицинского применения" 3
• Медицинская марихуана сама по себе не одобрена FDA ни для каких показаний, несмотря на легализацию в штатах 3
• Важно понимать как федеральные, так и местные законы 1