Anticoagulación para Stents Cerebrales
Los stents cerebrales NO son indicación de anticoagulación; requieren terapia antiplaquetaria dual (aspirina más clopidogrel), no anticoagulantes. 1, 2
Régimen Antiplaquetario Estándar
El tratamiento correcto para stents intracraneales es terapia antiplaquetaria dual, no anticoagulación:
Dosis de carga: Aspirina 160-325 mg más clopidogrel 300-600 mg antes o inmediatamente después de la colocación del stent 1, 2
Terapia de mantenimiento: Aspirina 75-325 mg diariamente más clopidogrel 75 mg diariamente 3, 1
Duración mínima para stents de metal desnudo: 4 semanas de terapia dual, seguido de aspirina en monoterapia indefinidamente 3, 1, 2
Duración para stents liberadores de fármacos: 6-12 meses de terapia dual, seguido de aspirina en monoterapia indefinidamente 3, 1, 2
Por Qué NO Anticoagulación
La anticoagulación no está indicada para stents cerebrales por las siguientes razones:
Los stents intracraneales requieren inhibición plaquetaria para prevenir trombosis del stent, no anticoagulación sistémica 3
La anticoagulación aumenta significativamente el riesgo de hemorragia intracraneal sin beneficio comprobado en este contexto 3
Los estudios de stents intracraneales (SSYLVIA, WingSpan Registry) utilizaron exclusivamente terapia antiplaquetaria, no anticoagulación 3
Excepción Importante: Indicación Separada de Anticoagulación
Si el paciente tiene una indicación SEPARADA para anticoagulación (por ejemplo, fibrilación auricular), el manejo cambia:
Usar clopidogrel como único agente antiplaquetario junto con el anticoagulante oral, en lugar de terapia dual 3, 1, 2
Esta combinación (anticoagulante + clopidogrel solo) minimiza el riesgo de sangrado comparado con triple terapia 3, 4
La triple terapia (anticoagulante + aspirina + clopidogrel) aumenta significativamente el riesgo de hemorragia mayor con un incremento absoluto de 1.3% en sangrado potencialmente mortal 3
Errores Críticos a Evitar
Nunca suspender prematuramente la terapia antiplaquetaria dual:
Suspender antes de 4 semanas para stents de metal desnudo aumenta significativamente el riesgo trombótico 1, 2
Suspender antes de 6 meses para stents liberadores de fármacos incrementa el riesgo de trombosis tardía del stent 3, 1
No usar ticagrelor para stents intracraneales:
- Ticagrelor carece de datos de seguridad robustos para aplicaciones intracraneales y aumenta el riesgo de hemorragia intracraneal sin beneficio comprobado 1
No confundir con stents coronarios:
- Aunque los stents coronarios pueden requerir anticoagulación en ciertos contextos (fibrilación auricular con síndrome coronario agudo), los stents cerebrales tienen un perfil de riesgo-beneficio completamente diferente debido al riesgo de hemorragia intracraneal 3
Contexto Clínico Adicional
El stenting intracraneal NO es terapia de primera línea:
El manejo médico agresivo es superior al stenting para estenosis intracraneal sintomática reciente (50-99%) según el estudio SAMMPRIS 2
El manejo médico incluye terapia antiplaquetaria dual (aspirina 325 mg más clopidogrel 75 mg por hasta 90 días) junto con control agresivo de factores de riesgo 2
Monitoreo de agregación plaquetaria:
Aunque no es estándar universal, el monitoreo perioperatorio de la agregación plaquetaria puede prevenir complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas 5
Los valores de agregación plaquetaria inducida por ADP disminuyen gradualmente con la terapia continua, lo que puede aumentar el riesgo hemorrágico postoperatorio 5