What anti-aggregation therapy should be used for a cerebral stent?

Antiagregación para Stent Cerebral

La terapia antiplaquetaria dual estándar para stents cerebrales consiste en aspirina (75-325 mg diarios) más clopidogrel (75 mg diarios), con dosis de carga de aspirina 160-325 mg más clopidogrel 300-600 mg antes o inmediatamente después de la colocación del stent. 1

Protocolo Estándar de Antiagregación

Dosis de Carga

• Administrar aspirina 160-325 mg más clopidogrel 300-600 mg antes del procedimiento o inmediatamente después de la colocación del stent 1, 2
• Idealmente, iniciar aspirina 75-325 mg diarios más clopidogrel 75 mg diarios 3-5 días antes del procedimiento si es electivo 1

Terapia de Mantenimiento

• Aspirina 75-325 mg diarios más clopidogrel 75 mg diarios como régimen de mantenimiento 1, 3
• La dosis más baja de aspirina (75-100 mg) puede reducir el riesgo de sangrado cuando se combina con inhibidores P2Y12 4

Duración de la Terapia Dual

Stents de Metal Desnudo (Bare-Metal)

• Mínimo 4 semanas de terapia dual, seguido de aspirina en monoterapia indefinidamente 1, 2, 3
• En el registro WingSpan de EE.UU., los pacientes mantuvieron el régimen dual por mínimo 4 semanas post-procedimiento 3

Stents Liberadores de Fármaco (Drug-Eluting)

• 6-12 meses de terapia dual, seguido de aspirina en monoterapia indefinidamente 1, 2
• La evidencia de stents coronarios sugiere que el tratamiento hasta 24 meses puede ser necesario para prevenir trombosis tardía en stents liberadores de fármaco 3

Por Qué NO Usar Ticagrelor

El ticagrelor NO está recomendado para stents intracraneales debido al riesgo aumentado de hemorragia intracraneal sin beneficio comprobado. 1, 2

• La Asociación Americana del Corazón establece que el ticagrelor carece de soporte en guías o datos robustos de seguridad para aplicaciones de stents intracraneales 1
• Aunque la Sociedad Europea de Cardiología recomienda ticagrelor más aspirina para síndrome coronario agudo y stents coronarios, este régimen no se recomienda para stents intracraneales por el riesgo hemorrágico aumentado 1
• No hubo números suficientes de pacientes con ticagrelor en los ensayos de anticoagulación oral más antiagregación para establecer seguridad 3

Consideraciones Especiales de Sangrado

Riesgo de Hemorragia con Terapia Dual

• El ensayo MATCH demostró que la terapia de combinación (clopidogrel más aspirina) aumentó significativamente el riesgo de hemorragia mayor comparado con clopidogrel solo, con un aumento absoluto de 1.3% en sangrado potencialmente mortal 3
• La elección de usar un stent liberador de fármaco que requiere terapia antiplaquetaria dual prolongada puede llevar a complicaciones hemorrágicas que superan el beneficio de prevención de trombosis intra-stent 3

Si Se Requiere Anticoagulación Oral Concomitante

• Usar clopidogrel como único agente antiplaquetario en lugar de terapia dual para minimizar el riesgo de sangrado 1, 2
• La Sociedad Europea de Cardiología recomienda esta estrategia cuando hay indicación de anticoagulación oral (por ejemplo, fibrilación auricular) 1

Errores Críticos a Evitar

Discontinuación Prematura

• Nunca discontinuar la terapia dual antes de 4 semanas para stents de metal desnudo o 6 meses para stents liberadores de fármaco, ya que esto aumenta significativamente el riesgo trombótico 1, 2
• La discontinuación temprana de clopidogrel (dentro de los primeros 6 meses después de la colocación de stent) fue un predictor mayor de trombosis del stent (HR = 13.74; IC 95%, 4.04-46.68; P < 0.001) 5

Uso de Agentes No Recomendados

• Evitar ticagrelor para stents intracraneales debido al riesgo aumentado de hemorragia intracraneal 1, 2
• El uso de ticagrelor o prasugrel no se recomienda como parte de terapia antitrombótica triple 3

Cirugía No Cardíaca Durante Terapia Dual

• Para cirugía intracraneal o procedimientos seleccionados donde el riesgo aumentado de sangrado puede ser fatal, considerar el cese de la terapia dual con posible continuación o interrupción minimizada (3-4 días) de aspirina 6
• En cirugías emergentes o urgentes que no pueden retrasarse, proceder con terapia dual continuada debe considerarse, excepto en procedimientos intracraneales 6

Contexto Clínico Importante

El stent intracraneal NO es terapia de primera línea para estenosis intracraneal sintomática reciente. 2

• El ensayo SAMMPRIS demostró que el manejo médico agresivo es superior al stent para estenosis intracraneal sintomática reciente (50-99%) 2
• El brazo de manejo médico en SAMMPRIS incluyó terapia antiplaquetaria dual con aspirina 325 mg más clopidogrel 75 mg por hasta 90 días, junto con control agresivo de factores de riesgo 2

Monitoreo y Seguimiento

• El monitoreo de agregación plaquetaria durante la terapia antiplaquetaria múltiple puede prevenir complicaciones tromboembólicas como trombosis del stent 7
• La terapia oral antiplaquetaria postoperatoria continua induce efectos aumentados de inhibición de agregación plaquetaria, lo que puede llevar a complicaciones hemorrágicas 7
• El monitoreo continuo de agregación plaquetaria después de la cirugía puede ser importante para permitir alteraciones necesarias en la dosis terapéutica y el régimen 7