Rifaximina para el Prurito por Colestasis
La rifaximina NO se recomienda para el tratamiento del prurito colestásico, ya que los estudios no han demostrado cambios significativos en las pruebas hepáticas ni mejoría del prurito. En su lugar, debe utilizarse rifampicina (rifampicin), que es un antibiótico diferente con eficacia comprobada para esta indicación 1.
Distinción Crítica: Rifaximina vs. Rifampicina
Es fundamental no confundir estos dos antibióticos:
- Rifaximina: Un antibiótico no absorbible que NO mostró eficacia para el prurito colestásico en estudios clínicos 1
- Rifampicina (Rifampin): El antibiótico absorbible que SÍ está recomendado como tratamiento de segunda línea para el prurito colestásico 1, 2
Tratamiento Recomendado con Rifampicina
Posición en el Algoritmo Terapéutico
La rifampicina se considera tratamiento de segunda línea después de los secuestradores de ácidos biliares (colestiramina) o como primera línea alternativa según las guías más recientes 1, 2, 3.
Las guías EASL 2024 para enfermedades colestásicas genéticas clasifican la rifampicina con eficacia "moderada" para disminuir el prurito colestásico 1.
Dosificación Específica
- Dosis inicial: 150 mg una o dos veces al día 1, 2, 4
- Titulación: Aumentar progresivamente hasta 300-600 mg/día según respuesta 1, 2, 3
- Dosis máxima: Hasta 600 mg dos veces al día si es necesario 4
- Duración: La respuesta suele observarse dentro de la primera semana de tratamiento 5
Eficacia Clínica
La rifampicina ha demostrado eficacia en múltiples estudios:
- En niños con colestasis crónica, más del 90% responden (respuesta completa o parcial) 4, 6
- La respuesta completa es más frecuente en colestasis extrahepática (64%), mientras que la respuesta parcial predomina en colestasis intrahepática (80%) 6
- En adultos con cirrosis biliar primaria, 8 de 9 pacientes prefirieron rifampicina sobre placebo en un ensayo controlado aleatorizado 5
Mecanismo de Acción
Aunque el mecanismo exacto es desconocido, se postula que la rifampicina actúa mediante:
- Activación del receptor nuclear PXR (pregnane X receptor), resultando en detoxificación de ácidos biliares y otros pruritógenos potenciales 1, 7
- Posible inhibición de la captación hepática de ácidos biliares 8, 5
- Estimulación de oxidasas de función mixta 5
Monitorización Obligatoria y Efectos Adversos
Hepatotoxicidad Significativa
La rifampicina puede causar hepatitis inducida por fármacos en hasta 12% de pacientes colestásicos después de 4-12 semanas de tratamiento 1, 3, 4.
- Realizar pruebas de función hepática a las 2-4 semanas del inicio 3
- En un estudio, 7.3% de pacientes desarrollaron hepatitis significativa, con dos casos de deterioro de la función sintética hepática (uno requirió trasplante) 9
- Usar con particular precaución en enfermedad hepática avanzada 3
Efectos Secundarios Benignos
- Cambio de coloración: Informar al paciente que la rifampicina tiñe las secreciones corporales (orina, lágrimas, sudor) de color naranja-rojo 2, 4
- Este efecto es benigno pero puede causar alarma si no se advierte previamente
Algoritmo de Tratamiento Escalonado
Primera Línea
- Colestiramina 4-16 g/día en dosis divididas (administrar 4 horas separado de otros medicamentos) 1, 2, 3
- Bezafibrato (especialmente en colangitis esclerosante primaria y otras colangiopatías fibrosantes) 1, 3
Segunda Línea
Tercera Línea
- Naltrexona 12.5-50 mg/día (iniciar con dosis bajas para evitar síndrome de abstinencia opioide) 1, 2, 3
Cuarta Línea
Opciones Refractarias
- Fototerapia UVB 2
- Plasmaféresis o intercambio de albúmina (alivio temporal) 2
- Trasplante hepático (altamente efectivo, con reducción del prurito frecuentemente en las primeras 24 horas) 2, 3
Consideraciones Especiales por Etiología
Colestasis Intrahepática del Embarazo
- Ácido ursodesoxicólico es primera línea para síntomas maternos 3
- Rifampicina puede considerarse en tercer trimestre si es necesario 7
Enfermedades Colestásicas Genéticas
- Rifampicina está indicada off-label para síndrome de Alagille, deficiencia de FIC1, deficiencia de BSEP, y deficiencia de MDR3 (PFIC en general) 1
Colangitis Esclerosante Primaria
- Excluir estenosis de conductos biliares como causa de prurito progresivo antes de iniciar tratamiento farmacológico 1, 3
- Si hay estenosis relevantes y accesibles, tratarlas con dilatación endoscópica con balón 1, 3
Errores Comunes a Evitar
- No confundir rifaximina con rifampicina: Son antibióticos completamente diferentes con perfiles de eficacia distintos 1
- No usar antihistamínicos como monoterapia: Tienen eficacia marginal (principalmente sedante) para prurito colestásico 1
- No usar gabapentina: Un ensayo controlado no mostró beneficio comparado con placebo 2
- No administrar colestiramina junto con ácido ursodesoxicólico: Separar por al menos 4 horas para evitar pérdida de eficacia del UDCA 1, 3