How do you differentiate between hypovolemia and hypervolemia?

Distinction entre Hypovolémie et Hypervolémie

L'évaluation du statut volémique repose principalement sur l'examen clinique combiné à l'échographie au point de service, car aucun paramètre statique isolé n'est suffisamment fiable pour différencier ces deux états. 1

Approche Clinique Structurée

Signes d'Hypovolémie

Signes cliniques les plus fiables :

• Hypotension orthostatique : augmentation de la fréquence cardiaque ≥30 bpm ou vertiges sévères au passage en position debout 2
• Pression veineuse centrale basse : veines jugulaires plates en décubitus dorsal 2
• Muqueuses sèches et aisselle sèche 2
• Temps de recoloration capillaire prolongé, tachycardie, oligurie 1

Attention : L'examen physique seul a une sensibilité de seulement 41,1% et une spécificité de 80% pour détecter l'hypovolémie 1

Signes d'Hypervolémie

Manifestations cliniques caractéristiques :

• Distension veineuse jugulaire : le signe le plus fiable de surcharge volémique 1
• Œdèmes périphériques : membres inférieurs, région présacrée, scrotum 1
• Hépatomégalie et ascite 1
• Râles pulmonaires : présents surtout dans l'insuffisance cardiaque aiguë, mais souvent absents dans l'insuffisance cardiaque chronique malgré des pressions de remplissage élevées 1

Mise en garde importante : Les râles pulmonaires reflètent davantage la rapidité d'installation de l'insuffisance cardiaque que le degré de surcharge volémique 1

Évaluation Échographique (Outil Essentiel)

Échocardiographie Transthoracique

Pour l'hypovolémie : 1

• Ventricule gauche petit et hyperdynamique
• Surface télédiastolique du VG réduite
• Veine cave inférieure (VCI) < 10 mm avec collapsus inspiratoire complet chez le patient en ventilation spontanée
• Chez le patient ventilé : VCI de petit diamètre en fin d'expiration avec variations respiratoires importantes

Pour l'hypervolémie : 1

• Dilatation des cavités cardiaques
• VCI dilatée (>20 mm) avec variations respiratoires minimes (<50%)
• Signes de dysfonction ventriculaire gauche ou droite

Limites importantes : Ces critères échographiques ne s'appliquent que chez les patients avec fonction ventriculaire gauche normale et sans pathologie cardiopulmonaire associée 1

Paramètres Dynamiques (Supérieurs aux Paramètres Statiques)

Les mesures dynamiques sont plus prédictives de la réponse au remplissage vasculaire que les mesures statiques : 1

• Variation du volume d'éjection systolique : prédit la réponse au remplissage en temps réel chez les patients ventilés 1
• Test de remplissage vasculaire : évaluation de la réponse hémodynamique avant et après administration de fluides 1

Paramètres statiques peu fiables :

• La pression veineuse centrale (PVC) et la pression capillaire pulmonaire (PAPO) sont des indicateurs peu sensibles : des valeurs basses peuvent refléter une hypovolémie aiguë, mais des valeurs élevées n'indiquent pas nécessairement une surcharge volémique 1

Paramètres Biologiques Complémentaires

Pour l'hypovolémie : 1, 3

• Augmentation de l'urée et de la créatinine sérique
• Lactates élevés et SvO₂/ScvO₂ diminuée (extraction accrue d'oxygène)
• Sodium urinaire < 30 mmol/L (si cause extra-rénale) 4

Pour l'hypervolémie : 1

• BNP/NT-proBNP élevé (insuffisance cardiaque)
• Hyponatrémie de dilution possible
• Albuminémie basse (cirrhose, syndrome néphrotique)

Algorithme Décisionnel Pratique

1. Commencer par l'examen clinique ciblé :

   • Rechercher hypotension orthostatique et tachycardie (hypovolémie)
   • Rechercher distension jugulaire et œdèmes (hypervolémie)

2. Réaliser une échographie au point de service :

   • Mesurer le diamètre et la collapsibilité de la VCI
   • Évaluer la taille et la fonction du VG

3. Si le diagnostic reste incertain :

   • Effectuer un test de remplissage vasculaire avec monitoring hémodynamique
   • Utiliser les paramètres dynamiques (variation du volume d'éjection) chez les patients ventilés

4. Intégrer les données biologiques :

   • Lactates, SvO₂, urée/créatinine
   • BNP si suspicion d'insuffisance cardiaque

Pièges à Éviter

• Ne pas se fier uniquement à la PVC ou à la PAPO pour évaluer le statut volémique 1
• Ne pas ignorer le contexte clinique : un patient cirrhotique peut avoir une hypervolémie globale avec une hypovolémie efficace 1
• Ne pas négliger l'évaluation répétée : le statut volémique est dynamique et nécessite une réévaluation fréquente 1
• Chez les patients ventilés mécaniquement, l'interprétation de la VCI diffère : rechercher un petit diamètre en fin d'expiration avec variations respiratoires 1