What is the treatment for influenza?

Traitement de l'influenza

Le traitement antiviral par oseltamivir (75 mg deux fois par jour pendant 5 jours) doit être initié le plus rapidement possible chez tous les patients hospitalisés, gravement malades, ou à haut risque de complications, idéalement dans les 48 heures suivant l'apparition des symptômes, bien qu'un bénéfice puisse persister au-delà de cette fenêtre chez les patients sévèrement atteints. 1, 2

Indications du traitement antiviral

Patients nécessitant un traitement immédiat (priorité absolue)

• Tous les patients hospitalisés avec influenza suspectée ou confirmée, quelle que soit la durée des symptômes avant l'hospitalisation 1, 2
• Patients avec maladie sévère, progressive ou compliquée à tout âge, indépendamment de la durée des symptômes 1, 2
• Patients à haut risque de complications, incluant 1, 2:
  • Enfants de moins de 2 ans (risque maximal chez les moins de 6 mois)
  • Adultes ≥65 ans
  • Femmes enceintes et post-partum (jusqu'à 2 semaines après l'accouchement)
  • Patients immunodéprimés
  • Patients avec maladies chroniques (pulmonaires incluant l'asthme, cardiovasculaires sauf hypertension isolée, rénales, hépatiques, hématologiques, métaboliques, neurologiques)

Patients ambulatoires en bonne santé

• Le traitement peut être considéré chez les patients précédemment en bonne santé si initié dans les 48 heures suivant l'apparition des symptômes, selon le jugement clinique 1, 2
• Le bénéfice maximal est obtenu lorsque le traitement débute dans les 24 heures 3

Schéma thérapeutique antiviral

Choix de l'agent antiviral

• Oseltamivir oral : 75 mg deux fois par jour pendant 5 jours (traitement de première ligne) 1, 2, 4

  • Réduction de dose à 75 mg une fois par jour si clairance de la créatinine <30 mL/min 1, 2
  • Approuvé pour les patients ≥2 semaines d'âge 4

• Zanamivir inhalé : alternative pour les patients ne pouvant prendre l'oseltamivir 2, 5

  • Contre-indiqué chez les patients avec maladie respiratoire sous-jacente (asthme, BPCO) en raison du risque de bronchospasme sévère 5
  • Approuvé pour le traitement chez les patients ≥7 ans 5

• Peramivir intraveineux : dose unique possible pour les cas non compliqués 1

Durée du traitement

• 5 jours pour la maladie non compliquée chez les patients ambulatoires 1, 2
• Durée prolongée à considérer chez les patients immunodéprimés ou hospitalisés avec pneumonie sévère ou SDRA, car la réplication virale est souvent prolongée 1, 2

Fenêtre thérapeutique et exceptions

• Fenêtre optimale : initiation dans les 48 heures suivant l'apparition des symptômes 1, 2
• Exception importante : chez les patients hospitalisés ou sévèrement malades, le traitement antiviral peut être bénéfique même si initié >48 heures après le début des symptômes, particulièrement chez les immunodéprimés 1, 2
• Les patients incapables de monter une réponse fébrile adéquate (immunodéprimés, personnes très âgées) peuvent bénéficier du traitement malgré l'absence de fièvre documentée 1, 2

Antibiothérapie : approche stratifiée

Influenza sans pneumonie

• Adultes précédemment en bonne santé avec bronchite aiguë compliquant l'influenza : pas d'antibiotiques de routine 1, 2, 6
• Antibiotiques à considérer si 1, 2:
  • Aggravation des symptômes (fièvre récurrente ou dyspnée croissante)
  • Patients à haut risque avec signes respiratoires bas

Pneumonie non sévère liée à l'influenza

• Traitement oral préféré : co-amoxiclav ou tétracycline en première ligne 1, 2, 6
• Alternatives : macrolide (clarithromycine, érythromycine) ou fluoroquinolone respiratoire (lévofloxacine, moxifloxacine) 1, 2
• Antibiotiques doivent être administrés dans les 4 heures suivant l'admission 1, 2

Pneumonie sévère liée à l'influenza

• Traitement parentéral immédiat avec association 1, 2, 6:
  • Co-amoxiclav IV OU céphalosporine de 2e/3e génération (céfuroxime, céfotaxime)
  • PLUS macrolide (clarithromycine ou érythromycine)
• Alternative : fluoroquinolone respiratoire IV (lévofloxacine) avec antibiotique à large spectre ou macrolide 1, 2

Durée et relais antibiotique

• Relais IV vers oral dès amélioration clinique, température normale pendant 24 heures, et absence de contre-indication à la voie orale 1, 2
• Durée 1, 2:
  • 7 jours pour pneumonie non sévère et non compliquée
  • 10 jours pour pneumonie sévère microbiologiquement indéfinie
  • 14-21 jours si S. aureus ou bacilles Gram négatif confirmés ou suspectés

Co-infection bactérienne : vigilance requise

• Rechercher et traiter empiriquement une co-infection bactérienne chez les patients présentant initialement une maladie sévère (pneumonie extensive, insuffisance respiratoire, hypotension, fièvre), en plus du traitement antiviral 1, 2
• Rechercher une co-infection chez les patients qui se détériorent après amélioration initiale, particulièrement ceux traités par antiviraux 1, 2
• Considérer une investigation bactérienne chez les patients qui ne s'améliorent pas après 3-5 jours de traitement antiviral 1, 2

Pièges courants à éviter

• Ne pas retarder le traitement antiviral en attendant la confirmation virologique chez les patients hospitalisés ou à haut risque 1, 2
• Ne pas utiliser d'antibiotiques systématiquement dans l'influenza non compliquée sans évidence d'infection bactérienne 2, 6
• Ne pas utiliser le zanamivir chez les patients asthmatiques ou avec BPCO en raison du risque de bronchospasme potentiellement mortel 5, 7
• Ne pas oublier que Staphylococcus aureus est une cause plus fréquente de pneumonie secondaire lors des épidémies d'influenza que dans les pneumonies communautaires habituelles 6
• Reconnaître que l'oseltamivir peut être moins efficace contre l'influenza B que contre l'influenza A 1
• Les patients immunodéprimés ou sévèrement malades peuvent nécessiter une durée de traitement prolongée au-delà de 5 jours 1, 2