Prise en charge d'un patient avec sodium à 129 et hypovolémie
Pour un patient avec un sodium à 129 mmol/L et des signes d'hypovolémie, administrez du sérum physiologique isotonique (NaCl 0,9%) pour restaurer le volume intravasculaire. 1
Évaluation initiale
Confirmez l'hypovolémie en recherchant au moins quatre des sept signes suivants : confusion, troubles de la parole, faiblesse des extrémités, muqueuses sèches, langue sèche et fissurée, yeux enfoncés, diminution du remplissage veineux et hypotension 1. L'hypotension orthostatique ou des vertiges posturaux sévères empêchant la station debout confirment également la déplétion volémique 1.
Vérifiez le sodium urinaire : un sodium urinaire <30 mmol/L a une valeur prédictive positive de 71-100% pour une réponse favorable au sérum physiologique 1, 2. Cela indique des pertes extrarénales (vomissements, diarrhée, brûlures) 1.
Traitement de l'hyponatrémie hypovolémique
Arrêtez immédiatement les diurétiques s'ils sont en cours 1.
Perfusez du sérum physiologique isotonique (NaCl 0,9%) pour restaurer la volémie 1, 2. Le sérum physiologique contient 154 mEq/L de sodium avec une osmolarité de 308 mOsm/L, ce qui en fait une solution véritablement isotonique 1. Évitez le Ringer lactate qui est légèrement hypotonique (130 mEq/L de sodium) et pourrait aggraver l'hyponatrémie 1.
Administrez les fluides par voie orale si le patient peut tolérer, sinon par voie intraveineuse 1.
Limites de correction critiques
Ne dépassez JAMAIS 8 mmol/L de correction en 24 heures pour prévenir le syndrome de démyélinisation osmotique 1, 2, 3. Pour les patients à haut risque (maladie hépatique avancée, alcoolisme, malnutrition), limitez la correction à 4-6 mmol/L par jour 1, 2.
Surveillez le sodium sérique :
- Toutes les 2 heures pour les symptômes sévères 1
- Toutes les 4 heures après résolution des symptômes sévères 1
- Quotidiennement une fois stabilisé 1
Surveillance de la réponse au traitement
Si le sodium s'améliore avec la réexpansion volémique, continuez le sérum physiologique isotonique jusqu'à l'euvolémie 1. Une fois le patient euvolémique, un recueil urinaire de 24 heures pour le sodium peut confirmer le diagnostic et guider la prise en charge ultérieure 1.
Symptômes sévères nécessitant une intervention urgente
Si le patient présente des symptômes neurologiques sévères (convulsions, coma, confusion profonde), administrez du sérum salé hypertonique à 3% avec un objectif de correction de 6 mmol/L en 6 heures ou jusqu'à résolution des symptômes sévères, sans dépasser 8 mmol/L en 24 heures 1, 2, 3.
Pièges courants à éviter
N'utilisez pas de fluides hypotoniques car ils aggraveraient l'hyponatrémie 1. Évitez les vaptans (antagonistes des récepteurs de la vasopressine) dans l'hyponatrémie hypovolémique - ils sont indiqués uniquement pour l'hyponatrémie euvolémique ou hypervolémique 1, 4.
Surveillez les signes du syndrome de démyélinisation osmotique (dysarthrie, dysphagie, dysfonction oculomotrice, quadriparésie) survenant typiquement 2-7 jours après une correction rapide 1.