Prise en charge de l'ectasie colique (angiodysplasie colique)
La coloscopie avec ablation endoscopique par coagulation au plasma d'argon (APC) représente le traitement de première ligne pour l'angiodysplasie colique hémorragique, avec un taux de succès de 85-90% pour arrêter le saignement et stabiliser l'hémoglobine. 1, 2
Approche diagnostique
Coloscopie urgente
- Effectuer une coloscopie dans les 12 heures suivant l'admission pour les patients présentant un saignement digestif bas actif, ce qui améliore le rendement diagnostique et thérapeutique tout en réduisant la durée d'hospitalisation 1
- La sensibilité de la coloscopie pour détecter les angiodysplasies dépasse 80% lorsque le côlon est examiné complètement 1
- Les lésions apparaissent comme des télangiectasies rouges en forme de fougère, plates, avec des vaisseaux ectasiques rayonnant d'un vaisseau nourricier central, mesurant 2-10 mm de diamètre 1
Localisation typique
- Cæcum et côlon ascendant proximal (54% des cas), suivi du côlon sigmoïde (18%) et du rectum (14%) 1
Préparation colique
- Administrer une purge à base de polyéthylène glycol (PEG) par voie orale ou par sonde nasogastrique si nécessaire (5-8 L total jusqu'à ce que l'effluent soit clair) 1
- Donner 10 mg de métoclopramide IV 30 minutes avant la purge pour ses propriétés prokinétiques et antiémétiques 1
Traitement endoscopique
Coagulation au plasma d'argon (méthode préférée)
- L'APC est la modalité de choix car elle est non-contact et a démontré une efficacité supérieure avec moins de complications 1, 3, 2
- Taux de succès: 85% des patients restent sans saignement manifeste avec stabilisation de l'hémoglobine après un suivi médian de 20 mois 2
- Probabilité de rester sans resaignement: 98% à 1 an et 90% à 2 ans 2
- Taux de complications très faible (1,7%) 2
- Technique recommandée: injection sous-muqueuse de solution saline-adrénaline (1:200,000) 2-3 mL sous l'angiodysplasie avant application d'APC (50 W, débit de gaz 2 L/min) pour améliorer la sécurité et l'efficacité 4
Sondes thermiques de contact (alternative)
- Utiliser des sondes bipolaires ou héater probe selon les paramètres suivants pour l'angiodysplasie 1:
- Sonde bipolaire: taille large ou petite, puissance 10-16 W, durée d'impulsion 1 seconde, pression légère
- Heater probe: taille large ou petite, puissance 10-15 J, pression légère
- Technique cruciale: pour les grandes angiodysplasies, cautériser de la marge externe vers le centre pour oblitérer les vaisseaux nourriciers 1
- Attention particulière: prendre des précautions supplémentaires lors du traitement de lésions dans le cæcum pour éviter la perforation 1
Considérations techniques
- Envisager l'injection d'adrénaline 1:10,000 avant la coagulation pour le saignement actif 1
- Utiliser la naloxone IV pour améliorer la visualisation des angiodysplasies chez les patients ayant reçu de la mépéridine pour la sédation, bien que cela puisse causer de l'inconfort 1
Résultats cliniques
Efficacité hémodynamique
- Augmentation moyenne de l'hémoglobine de 9,3 g/dL à 12,6 g/dL après traitement chez les patients anémiques (P < 0,01) 2
- Cessation des besoins transfusionnels chez 90% des patients 2
- Seulement 1% nécessitent une chirurgie après traitement endoscopique 2
- Aucun décès lié à l'hémorragie rapporté 2
Retraitement
- 85% des patients restent asymptomatiques après une seule procédure 5
- 8% nécessitent une deuxième procédure avant d'être considérés guéris 5
Pièges à éviter
- Ne pas biopsier les lésions d'angiodysplasie car cela n'apporte pas de valeur diagnostique et augmente le risque de complications 1
- Ne pas supposer que tout saignement après radiothérapie pelvienne est dû à la radiothérapie; effectuer une évaluation complète pour exclure d'autres pathologies 1
- Éviter la chirurgie sans localisation précise du site de saignement, car la colectomie totale sans localisation a des taux élevés de resaignement 6
- Ne pas sous-estimer l'importance d'une préparation colique adéquate, car une mauvaise préparation diminue la sensibilité de détection 1
Cas particuliers
Angiodysplasie de l'intestin grêle
- Si le saignement persiste malgré une coloscopie normale, envisager une entéroscopie profonde avec APC pour les lésions de l'intestin grêle 3
- Utiliser un capuchon distal pour augmenter la détection des lésions 3