Tratamiento de la Vejiga Neurogénica Flácida
Recomendación Principal
El cateterismo intermitente limpio (CIC) combinado con medicamentos anticolinérgicos constituye el tratamiento de primera línea para la vejiga neurogénica flácida, ya que preserva la función renal, reduce las infecciones del tracto urinario y mantiene la continencia social. 1, 2
Estrategia de Manejo por Componentes
Vaciamiento Vesical: Cateterismo Intermitente
El cateterismo intermitente debe recomendarse preferentemente sobre los catéteres permanentes para facilitar el vaciamiento vesical en pacientes con vejiga neurogénica flácida 1. Esta recomendación se basa en:
- Menor tasa de infecciones urinarias comparado con catéteres permanentes uretrales o suprapúbicos 1
- Menor incidencia de cálculos vesicales en comparación con catéteres permanentes 1
- Mejor calidad de vida, especialmente cuando el paciente puede realizar el autocateterismo 1
- Preservación de la función renal a largo plazo mediante vaciamiento completo y regular 3, 4
Técnica y Frecuencia del Cateterismo
- El cateterismo debe realizarse cada 4-6 horas durante las horas de vigilia para prevenir sobredistensión vesical 2, 5
- La técnica limpia (no estéril) es aceptable y efectiva 1
- Los catéteres hidrofílicos se asocian con menos infecciones urinarias y hematuria en pacientes con lesión medular 1
Manejo Farmacológico
Anticolinérgicos
La oxibutinina está indicada específicamente para el alivio de síntomas de inestabilidad vesical asociada con vejiga neurogénica 6. Los anticolinérgicos deben iniciarse cuando:
- Los estudios urodinámicos confirman hiperactividad del detrusor 2
- Existe una "vejiga hostil" (presión de llenado ≥40 cm H₂O o disinergia detrusor-esfínter) 2
- El paciente presenta incontinencia por urgencia o frecuencia urinaria 6
La dosis estándar de oxibutinina es 0.2 mg/kg vía oral tres veces al día 2.
Toxina Botulínica (OnabotulinumtoxinA)
En pacientes con lesión medular o esclerosis múltiple refractarios a medicamentos orales, debe recomendarse onabotulinumtoxinA para mejorar los parámetros de almacenamiento vesical, disminuir episodios de incontinencia y mejorar la calidad de vida 1.
Advertencia crítica: Debe discutirse el riesgo específico de retención urinaria (20-54% en estudios) y la necesidad potencial de cateterismo intermitente antes de seleccionar esta terapia 1. Este es un efecto adverso común que requiere consentimiento informado explícito.
Manejo de Catéteres Permanentes (Cuando el CIC No Es Factible)
Si el cateterismo intermitente no es posible debido a limitaciones físicas, cognitivas o sociales:
Para pacientes que requieren un catéter permanente crónico, debe recomendarse la cateterización suprapúbica sobre el catéter uretral permanente 1. Los catéteres uretrales permanentes se asocian con:
- Mayor tasa de trauma uretral 1
- Mayor riesgo de erosión uretral y destrucción uretral con uso prolongado 1, 7
- Peor calidad de vida 1
Profilaxis Antibiótica
Los antibióticos profilácticos deben reservarse únicamente para situaciones de alto riesgo específicas, como reflujo vesicoureteral grado V o vejiga hostil 2. La evidencia muestra que:
- Los productos de arándano NO reducen significativamente la recurrencia de infecciones urinarias sintomáticas en pacientes con vejiga neurogénica 1
- Las sales de metenamina NO son efectivas en pacientes con vejiga neurogénica 1
- Los agentes acidificantes/alcalinizantes (cloruro de amonio, bicarbonato de sodio, ácido ascórbico) NO son útiles para prevenir infecciones 1
Evaluación Urodinámica
Los estudios urodinámicos deben realizarse en la evaluación inicial de pacientes con condiciones neurológicas relevantes, incluso sin síntomas 7. Esto permite:
- Identificar presiones de almacenamiento elevadas que ponen en riesgo el tracto urinario superior 1
- Estratificar el riesgo de daño renal 7
- Guiar la intensidad del tratamiento 2
Los estudios urodinámicos deben repetirse a intervalos apropiados (generalmente cada 2 años o menos) después del tratamiento en pacientes con parámetros de almacenamiento alterados que ponen en riesgo el tracto superior 1.
Vigilancia y Seguimiento
El seguimiento debe incluir anualmente 1, 2:
- Examen físico enfocado y evaluación de síntomas 1
- Panel metabólico básico (especialmente creatinina sérica) 1, 2
- Imagen del tracto urinario (ultrasonido renal) para evaluar hidronefrosis 2
Tratamiento de Rescate para Casos Refractarios
En pacientes refractarios a todas las terapias conservadoras, debe considerarse fuertemente el drenaje urinario constante para prevenir daño del tracto superior 1. Las opciones quirúrgicas incluyen:
- Esfinterotomía en hombres seleccionados con disinergia detrusor-esfínter (aunque con alto riesgo de falla) 1
- Reconstrucción del tracto urinario inferior con segmentos intestinales en casos extremos 1
Consideraciones Especiales
Siempre debe investigarse y tratarse simultáneamente el estreñimiento, ya que impacta significativamente el éxito del tratamiento de la vejiga neurogénica 2. El manejo agresivo del estreñimiento puede requerir meses antes de que la motilidad intestinal y la percepción rectal se normalicen 2.