What is the current treatment approach for herpes meningitis?

Herpes Menenjiti: Güncel Yaklaşım ve Tedavi

Temel Tedavi Önerisi

HSV menenjiti şüphesi olan tüm hastalarda, tanı kesinleşene kadar intravenöz asiklovir 10 mg/kg her 8 saatte bir başlanmalı ve tedavi 14 gün sürdürülmelidir. 1, 2

Tanısal Yaklaşım

Klinik Ayırım: Menenjit vs Ensefalit

• HSV menenjiti ile ensefaliti birbirinden ayırmak kritik öneme sahiptir - ensefalit çok daha ciddi bir enfeksiyondur ve 14-21 gün IV asiklovir gerektirir 1, 2
• Menenjit: Baş ağrısı, fotofobi, ateş, menenjismus ile karakterizedir; BOS'ta lenfositik pleositoz, hafif yüksek protein ve normal glukoz görülür 1
• Ensefalit: Mental durum değişikliği, fokal nörolojik defisitler ve parankimal beyin tutulumu vardır 2

Tanı Testleri

• BOS PCR, HSV menenjiti için tercih edilen tanı yöntemidir 3
• BOS PCR, asiklovir başlandıktan sonra 7-10 gün pozitif kalabilir, bu nedenle tanısal değer korunur 3
• Tedavi sonunda uygun klinik yanıt alınamayan hastalarda BOS PCR tekrarı düşünülmelidir; pozitif ise antiviral tedavi devam ettirilmelidir 1, 2

Tedavi Protokolü

Standart Tedavi Rejimi

• Yetişkinler: İlk epizod HSV-2 menenjitinde asiklovir 10 mg/kg IV her 8 saatte bir, ateş ve baş ağrısı düzelene kadar, ardından valasiklovir 1 g günde 3 kez oral yolla 14 günlük kür tamamlanana kadar 1, 2
• Çocuklar (3 ay-12 yaş): Asiklovir 500 mg/m² IV her 8 saatte bir 2, 3
• Adolesan (>12 yaş): Asiklovir 10 mg/kg IV her 8 saatte bir 2, 3
• Yenidoğanlar: Asiklovir 20 mg/kg IV her 8 saatte bir, 21 gün süreyle - bu yüksek doz mortaliteyi %5'e düşürmüştür 1, 2

Tedavi Süresi

• Komplike olmayan menenjit için 14 gün yeterlidir 1, 2
• Ensefalit komponentli veya daha ciddi olgularda 14-21 gün IV tedavi gereklidir 1, 2
• Tedaviye erken başlama kritiktir - semptom başlangıcından sonraki 4 gün içinde başlanırsa mortalite %8'e düşer 1, 2

İmmünkompromize Hastalar

• İmmünkompromize hastalarda antiviral tedavi ile nörolojik sonuçlar anlamlı şekilde iyileşir (p<0.05) 4
• HIV enfeksiyonu olan hastalarda ciddi HSV hastalığı için asiklovir 5 mg/kg IV her 8 saatte bir önerilir 2
• Asiklovir direnci şüphesinde (tedaviye rağmen persistan lezyonlar), foskarnet (40 mg/kg IV her 8 saatte bir) alternatif olarak düşünülmelidir 2

İmmünkompetan Hastalar

• İmmünkompetan hastalarda HSV menenjiti genellikle hızla düzelir ve nörolojik sekel görülmez 4
• Bazı çalışmalar immünkompetan hastalarda sadece semptomatik tedavi önermektedir 4
• Ancak risk-fayda oranı asiklovir tedavisini desteklemektedir, çünkü HSV menenjiti tedavi edilmezse yüksek mortaliteli ensefalite ilerleyebilir 3
• Asiklovir nispeten güvenlidir; ana risk yeterli hidrasyon ile önlenebilen reversibl nefropatidir 3

Tekrarlayan HSV-2 Menenjiti

• Tekrarlayan lenfositik menenjit vakalarının çoğu HSV-2 kaynaklıdır (%78-84) 1
• Valasiklovir 500 mg günde 2 kez profilaksi önerilmez - klinik çalışmalarda tekrarları önlemede başarısız olmuş ve kesildiğinde rebound riski artmıştır 1, 3
• Yerleşmiş tekrarlayan HSV-2 menenjiti olan kişilerde, tüm kür için oral tedavi kullanılabilir 1

Önemli Uyarılar ve Tuzaklar

Mutlaka Kaçınılması Gerekenler

• Hastaneye yatış gerektiren akut viral menenjit için oral asiklovir kullanmayın - ciddi olgularda IV tedavi zorunludur 2
• Valasiklovir 500 mg BID dozu HSV-2 menenjiti süpresyonu için yeterli değildir - santral sinir sistemi penetrasyonu için yetersizdir 1

Monitörizasyon Gereksinimleri

• Renal fonksiyonlar IV asiklovir tedavisi boyunca yakından izlenmelidir 2, 3
• Nefrotoksisite hastaların %20'sinde IV tedavinin 4. gününden sonra ortaya çıkabilir 2
• Kristalüri ve obstrüktif nefropati önlemek için yeterli hidrasyon sağlanmalıdır 2, 3
• Nadir yan etkiler arasında hepatit, kemik iliği süpresyonu ve ensefalopati bulunur 2

Renal Yetmezlikte Doz Ayarlaması

• Asiklovir %62-91 oranında renal yolla atıldığı için renal fonksiyon bozukluğu olan hastalarda doz ayarlaması yapılmalıdır 2, 5
• Kreatinin klirensine göre doz azaltılmalıdır 2
• Geriatrik hastalarda yaşa bağlı renal fonksiyon değişiklikleri nedeniyle asiklovir plazma konsantrasyonları daha yüksektir; altta yatan renal yetmezliği olan geriatrik hastalarda doz azaltımı gerekebilir 5

Prognoz ve Takip

• HSV ensefalitinde asiklovir tedavisine rağmen morbidite ve mortalite yüksek kalır (18 ayda mortalite %28) 1
• Kötü sonuç prediktörleri: ≥30 yaş, Glasgow koma skoru <6, semptom başlangıcından asiklovir tedavisine kadar geçen süre ≥4 gün 1
• Asiklovir tedavisi tamamlandıktan sonra nüks bildirilmiştir; nüks oranları %5'e kadar çıkabilir 1, 2
• Ensefalit özellikleri açısından hastalar yeniden değerlendirilmelidir - bu durum tam 14-21 günlük IV kür gerektirir 3