Herpes Ensefaliti Yaklaşımı
Acil Tedavi Başlangıcı
Herpes ensefaliti şüphesi olan tüm hastalarda, tanısal testlerin sonuçları beklenmeden mümkün olan en kısa sürede (tercihen başvurudan sonraki 6 saat içinde) intravenöz asiklovir başlanmalıdır. 1, 2
- Erken tedavi başlangıcı mortaliteyi dramatik olarak azaltır: semptom başlangıcından sonraki 4 gün içinde tedavi başlandığında mortalite %8'e düşerken, gecikme durumunda %70'i aşabilir 1
- Hastane başvurusu ile asiklovir başlangıcı arasında 2 günden fazla gecikme, kötü prognozun bağımsız belirleyicisidir 1, 3
Doz Rejimleri
Erişkinler ve 3 Aydan Büyük Çocuklar
- 10 mg/kg IV her 8 saatte bir, 14-21 gün süreyle 1, 3, 4
- Normal böbrek fonksiyonu olan hastalarda bu standart dozdur 1, 4
Yenidoğanlar
- 20 mg/kg IV her 8 saatte bir, 21 gün süreyle 1, 3
- Bu yüksek doz rejimi yenidoğanlarda mortaliteyi %5'e düşürmüş ve yaklaşık %40'ının normal gelişim göstermesini sağlamıştır 1
Düşük Kilolu Hastalar (<79 kg)
- Günlük minimum 2550 mg (850 mg her 8 saatte) dozunun uygulanması önerilir 5
- Kilo bazlı dozlama ve gerçek uygulanan günlük doz, sonuçları etkileyen ana faktörlerdir 5
Tedavi Süresi ve Takip
Tedavi süresi 14-21 gün olmalı ve tedavi sonunda BOS HSV PCR negatifliğini doğrulamak için lomber ponksiyon tekrarlanmalıdır. 1, 3
- BOS PCR hala pozitifse, asiklovir tedavisine devam edilmeli ve negatif olana kadar haftalık PCR kontrolü yapılmalıdır 1, 3
- Tedavi sonunda negatif BOS PCR sonucu daha iyi klinik sonuçlarla ilişkilidir 1, 3
- Nüks riski özellikle 3 ay-12 yaş arası çocuklarda %29'a kadar çıkabilir, bu nedenle bu grupta minimum 21 gün tedavi önerilir 1
Böbrek Fonksiyonu Yönetimi
Önceden böbrek yetmezliği olan hastalarda doz azaltılması zorunludur ve tüm hastalarda böbrek fonksiyonları yakından izlenmelidir. 1, 3, 2
- Asiklovire bağlı nefropati hastaların %20'sini etkileyebilir, genellikle IV tedavinin 4. gününden sonra ortaya çıkar 1, 2
- Kristalüri ve obstrüktif nefropatiden kaçınmak için yeterli hidrasyon ve idrar akışı sağlanmalıdır 3, 2
Tedavi Durdurma Kriterleri
Asiklovir, immünkompetan bir çocukta aşağıdaki durumlarda güvenle durdurulabilir: 1
- Alternatif bir tanı konulmuşsa, VEYA
- BOS'ta HSV PCR 24-48 saat arayla iki kez negatifse VE MRG (semptom başlangıcından >72 saat sonra yapılmış) HSV ensefaliti için karakteristik değilse, VEYA
- Nörolojik semptom başlangıcından >72 saat sonra BOS PCR bir kez negatifse VE bilinç düzeyi normal, MRG normal (semptom başlangıcından >72 saat sonra) VE BOS beyaz küre sayısı <5×10⁶/L ise
Klinik Sonuçlar ve Prognostik Faktörler
Uygun asiklovir tedavisine rağmen sonuçlar suboptimaldir: 1, 3
- 18 aylık mortalite %28 civarındadır 1
- Kötü sonuç belirleyicileri: 30 yaş üzeri, Glasgow Koma Skoru <6, semptom başlangıcından tedaviye kadar geçen süre >4 gün 1
- Hastane Simplified Acute Physiology Score ≥7 başvuruda kötü sonuçla ilişkilidir 1
Önemli Uyarılar
- İlk BOS mikroskopisi veya görüntüleme normal olsa bile, HSV veya VZV ensefaliti klinik şüphesi devam ediyorsa, asiklovir yine de başvurudan sonraki 6 saat içinde başlatılmalıdır 1
- Bakteriyel menenjit ekarte edilemiyorsa, uygun antibakteriyel tedavi de eklenmelidir 1, 2
- Oral asiklovir BOS'ta yeterli düzeylere ulaşmaz ve HSV ensefaliti tedavisinde uygun değildir 1
- Valasiklovir oral biyoyararlanımı iyidir ancak çocuklarda lisanslı değildir ve sadece IV asiklovirden sonra IV erişim zorluğu durumlarında düşünülebilir 1, 6