What is the protocol for intravenous (IV) anticoagulation with unfractionated heparin (UFH)?

Esquema de Anticoagulación con Heparina No Fraccionada Endovenosa

Para anticoagulación terapéutica con heparina no fraccionada endovenosa, administre un bolo inicial de 80 unidades/kg (máximo 4000 unidades) seguido de una infusión continua de 18 unidades/kg/hora (máximo 1000 unidades/hora), ajustando para mantener un aPTT de 1.5-2.5 veces el valor control. 1, 2, 3

Dosis Inicial

Bolo y Tasa de Infusión:

• Bolo inicial: 80 unidades/kg IV (máximo 4000 unidades para pacientes >50 kg) 4, 1, 2, 3
• Infusión continua: 18 unidades/kg/hora (máximo 1000 unidades/hora para pacientes >55 kg) 4, 1, 2, 3
• Este esquema de dosificación 80:18 ha demostrado alcanzar anticoagulación terapéutica más rápidamente que esquemas de menor dosis (60:12), con 36% de pacientes alcanzando rango terapéutico a las 6 horas versus 16.7% con dosis menores 5

Contextos Especiales de Dosificación:

• STEMI con fibrinolíticos: Utilice dosis reducidas de 60 unidades/kg bolo (máximo 4000 unidades) seguido de 12 unidades/kg/hora (máximo 1000 unidades/hora) para minimizar riesgo de sangrado 2
• Pacientes pediátricos: 75-100 unidades/kg bolo IV en 10 minutos, seguido de infusión de 25-30 unidades/kg/hora en lactantes o 18-20 unidades/kg/hora en niños >1 año 6

Protocolo de Monitoreo

Frecuencia de Mediciones:

• Primera medición de aPTT: 6 horas después del bolo inicial 1, 2, 3
• Mediciones subsecuentes: Cada 4-6 horas hasta alcanzar rango terapéutico estable 1, 3
• Una vez estable: Monitoreo diario de aPTT 1, 3
• Conteo plaquetario: Cada 2-3 días durante los primeros 14 días, luego cada 2 semanas 3

Rango Terapéutico Objetivo:

• aPTT: 1.5-2.5 veces el valor control (aproximadamente 50-70 segundos) 4, 1, 2, 3
• Alternativa: Nivel anti-Factor Xa de 0.3-0.7 UI/mL 4, 3

Ajustes de Dosis Según Nomograma

Algoritmo de Ajuste Basado en aPTT:

• aPTT <35 segundos: Bolo de 80 unidades/kg, aumentar infusión en 4 unidades/kg/hora 1
• aPTT 35-45 segundos: Bolo de 40 unidades/kg, aumentar infusión en 2 unidades/kg/hora 1
• aPTT 46-70 segundos: Sin cambios (rango terapéutico) 1
• aPTT 71-90 segundos: Disminuir infusión en 2 unidades/kg/hora 1
• aPTT >90 segundos: Suspender infusión por 1 hora, luego disminuir en 3 unidades/kg/hora 1

Poblaciones Especiales

Insuficiencia Renal Severa:

• La heparina no fraccionada es el anticoagulante preferido en pacientes con depuración de creatinina <30 mL/min, ya que se metaboliza principalmente por el hígado 1, 2, 3

Obesidad Mórbida:

• Los protocolos estándar con dosis máximas pueden resultar en retrasos significativos para alcanzar anticoagulación terapéutica 7
• Considere usar peso de dosificación ajustado: Peso ideal + 0.3(peso real - peso ideal) o Peso ideal + 0.4(peso real - peso ideal) 7

Errores Críticos a Evitar

Errores de Medicación Fatales:

• NUNCA use viales de Heparina Sódica Inyectable como producto de "lavado de catéter" - han ocurrido hemorragias fatales en pacientes pediátricos por confusión de viales 6
• Examine cuidadosamente todos los viales antes de administración 6

Límites de Dosis Máxima:

• No exceder 70 unidades/kg o 4000 unidades totales para el bolo 2
• No exceder 15 unidades/kg/hora o 1000 unidades/hora totales para la infusión 2

Contraindicaciones Absolutas:

• Trombocitopenia inducida por heparina (HIT) activa o historia previa - considere inhibidores directos de trombina (argatroban, lepirudina) o fondaparinux en su lugar 4, 2, 6
• Sangrado activo no controlado (excepto en coagulación intravascular diseminada) 6
• Hipersensibilidad conocida a heparina o productos porcinos 6

Consideraciones de Laboratorio:

• Diferentes reactivos de aPTT tienen sensibilidad variable a la heparina, requiriendo rangos terapéuticos específicos del laboratorio 1
• La depuración de heparina es saturable y dependiente de dosis, haciendo la respuesta anticoagulante no lineal a dosis terapéuticas 1

Monitoreo de Seguridad:

• Cualquier caída inexplicable del hematocrito, presión arterial o síntomas nuevos debe hacer considerar seriamente un evento hemorrágico 6
• Mayor incidencia de sangrado en pacientes >60 años, particularmente mujeres 6

Transición a Anticoagulantes Orales

Transición a Warfarina:

• Continuar heparina a dosis completa por varios días hasta que el INR alcance rango terapéutico estable (2.0-3.0), con INR >2.0 por al menos 24 horas 4, 6
• Mínimo de 5 días de sobreposición 4

Transición a Otros Anticoagulantes Orales:

• Suspender infusión IV inmediatamente después de administrar primera dosis del anticoagulante oral 6
• Para administración intermitente IV, iniciar anticoagulante oral 0-2 horas antes de la siguiente dosis programada de heparina 6