Herpes Ensefalitinde Viral Yükün Prognoz Üzerine Etkisi
Herpes simpleks ensefalitinde (HSE) BOS'taki viral yük, prognoz için güvenilir bir belirteç değildir ve klinik sonuçları öngörmede kullanılmamalıdır. Tedavi başarısı ve prognoz, viral yükten ziyade tedaviye başlama zamanı, hastanın yaşı ve başvuru sırasındaki klinik durumu ile belirlenir.
Viral Yükün Prognostik Değeri Yoktur
Mevcut kanıtlar, BOS'taki HSV viral yükünün mortalite veya morbidite ile ilişkili olmadığını göstermektedir:
- 43 HSE hastasını içeren retrospektif bir çalışmada, BOS'taki HSV yükü ne mortalite (p=1.00) ne de morbidite (p=0.90) ile ilişkili bulunmamıştır 1
- Başvuru sırasındaki başlangıç ve maksimum viral yükler, hem iyi hem de kötü sonuçlu hastalarda geniş bir dağılım göstermiştir ve gruplar arasında anlamlı fark saptanmamıştır 2
- 18 HSE hastasında yapılan bir çalışmada, BOS'taki viral yük ile klinik semptomların şiddeti, radyolojik bulgular veya genel klinik sonuç arasında net bir korelasyon bulunamamıştır 3
- 53 HSE hastasında yapılan bir çalışmada, başvuru sırasındaki BOS'taki viral yük prognoz ile korelasyon göstermemiştir 4
Gerçek Prognostik Faktörler
Prognoz, viral yük yerine aşağıdaki faktörlerle belirlenir:
Tedaviye Başlama Zamanı (En Kritik Faktör)
- Hastaneye yatıştan sonra asiklovir tedavisine başlamada >2 günlük gecikme, kötü prognozla bağımsız olarak ilişkilidir 5
- Semptom başlangıcından sonra ilk 4 gün içinde tedaviye başlanması mortaliteyi %28'den %8'e düşürür 6
- Hastaneye yatıştan 48 saat sonrasına kadar gecikme, kötü prognozla ilişkilidir 6
Hastanın Yaşı
- İleri yaş (≥30 yaş veya daha yüksek), kötü sonuçla ilişkilidir 6, 5, 1
- Yaşlı hastalarda mortalite riski daha yüksektir 1
Başvuru Sırasındaki Klinik Durum
- Simplified Acute Physiology Score II (SAPS II) ≥27 olan hastalar, kötü prognozla bağımsız olarak ilişkilidir 5
- Glasgow koma skoru <6 olan hastalar daha kötü sonuçlara sahiptir 6
- Knaus skoru yüksekliği, şiddetli sakatlık ve ölümle ilişkilidir 1
BOS'ta Eritrosit Varlığı
- BOS'ta eritrosit varlığı, şiddetli sakatlık ve ölümle ilişkili bulunmuştur (p=0.05) 1
Viral Yükün Tedavi Monitörizasyonundaki Rolü
Viral yük prognoz için yararlı olmasa da, tedavi yanıtını izlemek için kullanılabilir:
- Asiklovir tedavisi sırasında BOS'taki HSV-1 DNA kopyaları 6-21 gün içinde kademeli olarak azalır ve çoğu vakada tedavi tamamlanmadan önce kaybolur veya tespit edilemez hale gelir 3
- Seri BOS örneklerinde viral yük değerlendirmesi, antiviral tedavinin etkilerini tahmin etme potansiyeline sahiptir 2
- Tedavi sonunda BOS PCR'ının negatif olması daha iyi sonuçla ilişkilidir ve uygun klinik yanıt alınamayan hastalarda tekrar edilmelidir 6, 7
- Asiklovir ile tedavi edilen hastalarda BOS'ta HSV-PCR pozitiflik süresi, vidarabin ile tedavi edilenlere göre daha kısadır 4
Klinik Uygulama Önerileri
Viral yük ölçümü yerine aşağıdaki yaklaşımı benimseyin:
- Ensefalit şüphesi olan her hastada tanı doğrulaması beklenmeden derhal intravenöz asiklovir başlayın (10 mg/kg her 8 saatte bir) 6, 7
- Hastaneye yatıştan sonraki ilk 6 saat içinde tedaviye başlamayı hedefleyin 8
- Tedavi süresini 14-21 gün olarak planlayın 6, 8, 7
- Prognoz değerlendirmesi için hastanın yaşını, başvuru sırasındaki klinik durumunu (SAPS II, Glasgow koma skoru) ve tedaviye başlama zamanını kullanın 5, 1
- Başvuru sırasında viral yük ölçümü için rutin BOS örneklemesi yapmayın, çünkü bu bilgi klinik karar vermeyi değiştirmez 1