Herpes Ensefalitinde Semptomlar ve Oluşma Zamanı
Herpes simpleks ensefalitinde semptomlar genellikle akut olarak başlar ve en sık görülen belirtiler bilinç değişikliği, ateş, baş ağrısı ve nöbetlerdir; semptomların hastaneye başvurudan önceki süresi ve tedaviye başlama zamanı prognozu doğrudan etkiler. 1
Başlıca Semptomlar ve Sıklıkları
En Sık Görülen Semptomlar
- Bilinç değişiklikleri (mental durum değişiklikleri): En sık görülen semptomdur ve hastaların çoğunda mevcuttur 1
- Ateş: Hastalığın karakteristik bulgularından biridir 1
- Baş ağrısı: Sık görülen başlangıç semptomlarından biridir 1
- Nöbetler: Hastaların önemli bir kısmında görülür ve hastalık ilerledikçe gelişebilir 2, 1
İlerleyen Dönemde Gelişen Semptomlar
- Hemiparezi: Hastalık ilerledikçe ortaya çıkabilir 2
- Kişilik değişiklikleri: Temporal lob tutulumuna bağlı olarak görülebilir 2
- Koma: Tedavi edilmezse veya geç dönemde gelişebilir 2
Semptomların Oluşma Zamanı ve Prognostik Önemi
Kritik Zaman Pencereleri
- İlk 4 gün içinde tedavi: Semptom başlangıcından sonra ilk 4 gün içinde asiklovir tedavisine başlanırsa mortalite %8'e düşer 3
- 4 günden sonra tedavi: Semptom başlangıcından 4 gün veya daha uzun süre sonra tedaviye başlanırsa mortalite %28'e yükselir 3
- Hastaneye başvuru öncesi süre: Hastaneye başvurudan önceki hastalık süresinin uzunluğu kötü prognozla bağımsız olarak ilişkilidir (OR=1.24) 1
- Hastaneye yatıştan tedaviye kadar geçen süre: Hastaneye yatıştan asiklovir başlanmasına kadar 2 gün veya daha fazla gecikme kötü sonuçla ilişkilidir 3
Yaş ve Bilinç Düzeyinin Etkisi
- 30 yaş üstü hastalar: Daha kötü prognoza sahiptir 3
- Glasgow koma skoru <6: Kötü prognoz göstergesidir 3
- Genç hastalar ve bilinçli olanlar: Koma veya bilinç bozukluğuna girmemiş genç hastalarda %65 oranında normal fonksiyona dönüş görülebilir 2
Klinik Özellikler ve Tanısal İpuçları
HSV Ensefalitinin Spesifik Olmayan Özellikleri
- Olfaktör halüsinasyonlar: HSV ensefalitinde tanımlanmış olsa da güvenilir bir prediktör değildir 3
- Labial herpes (dudak uçuğu): HSV ensefaliti için spesifik değildir ve sadece kritik hastalığın bir göstergesidir 3
- HSV ensefaliti şüphesi olan hastaların çoğu: Farklı bir tanı alır, bu nedenle klinik özellikler tek başına yeterli değildir 3
Önemli Klinik Tuzaklar
Kaçınılması Gereken Hatalar
- Görüntüleme veya laboratuvar sonuçlarını beklerken asiklovir tedavisini geciktirmek: Bu mortalite ve morbiditeyi artırır 4
- İlk 3 gün içinde negatif PCR sonucuna güvenmek: Hastalığın ilk 3 günü içinde BOS PCR sonuçları negatif olabilir 5
- Sadece BT'ye güvenmek: BT'nin erken ensefalit değişiklikleri için sensitivitesi sadece %25'tir, MRG %90 sensitiviteye sahiptir 4
- Yaşlı hastalarda tanıyı gözden kaçırmak: HSV ensefaliti yaşlılarda genç erişkinlere göre daha sıktır ve inme ile karışabilir 3, 6
Tedavi Yaklaşımı
Acil Tedavi Protokolü
- Erişkinler ve adölesanlar: İntravenöz asiklovir 10 mg/kg her 8 saatte bir, 14-21 gün boyunca (normal böbrek fonksiyonunda) 3, 4
- Çocuklar: İntravenöz asiklovir 20 mg/kg her 8 saatte bir 3, 4
- Neonatlar: İntravenöz asiklovir 20 mg/kg her 8 saatte bir, 21 gün boyunca (mortaliteyi %5'e düşürür) 3
Tedavi Sonrası Değerlendirme
- Tedavi sonunda BOS PCR kontrolü: Uygun klinik yanıt alınmamışsa tedavi sonunda BOS PCR tekrarlanmalı; pozitifse tedavi devam ettirilmelidir 3
- Nüks oranı: Erişkinlerde ve çocuklarda %5'e kadar nüks görülebilir 3