Herpes Ensefalitinde Normal BOS Bulguları
Herpes ensefaliti şüphesi olan hastalarda ilk BOS incelemesi veya görüntüleme normal olsa bile, klinik şüphe devam ediyorsa asiklovir tedavisi başvurudan sonraki 6 saat içinde mutlaka başlatılmalıdır. 1
Normal BOS Bulgularının Olasılığı ve Önemi
Erken Dönemde Yalancı Negatiflik
- BOS PCR testi özellikle semptom başlangıcından sonraki ilk 72 saat içinde alındığında yalancı negatif olabilir 1, 2
- Literatürde iki kez negatif PCR sonucuna rağmen otopside doğrulanan HSV-1 ensefaliti vakaları bildirilmiştir 2
- İlk BOS mikroskopisi veya görüntüleme normal olabilir, ancak bu HSV veya VZV ensefalitini dışlamaz 1
Görüntüleme Bulguları
- CT taramanın HSV ensefaliti için başlangıç tanısındaki duyarlılığı sadece %25'tir 3
- MRI, semptom başlangıcından sonraki 48 saat içinde yaklaşık %90 duyarlılığa sahiptir, ancak hastalığın başlangıcında negatif olabilir 3
- Erken MRI değişiklikleri singulat girus ve medial temporal lobda görülür 3
Tedavi Yaklaşımı
Acil Asiklovir Başlanması
- İlk BOS ve/veya görüntüleme bulguları viral ensefaliti düşündürüyorsa veya bu sonuçlar 6 saat içinde hazır olmayacaksa, intravenöz asiklovir başlatılmalıdır 1
- Hasta çok hasta veya kötüleşiyorsa, tanısal testler beklenmeden 6 saat içinde tedavi başlanmalıdır 1
Dozlama
- Yetişkinler (>12 yaş): 10 mg/kg IV her 8 saatte bir 1, 4
- Çocuklar (3 ay-12 yaş): 500 mg/m² IV her 8 saatte bir 1
- Önceden böbrek yetmezliği olan hastalarda doz azaltılmalıdır 1
Tedavi Süresi
- Doğrulanmış HSV ensefalitinde 14-21 gün IV asiklovir önerilir 3, 5, 4
- Tedavisiz HSV ensefalitinde mortalite %70'in üzerindeyken, asiklovir ile bu oran %20-30'a düşer 1, 4
Asikloviri Ne Zaman Durdurabiliriz?
Güvenli Durdurma Kriterleri
Asiklovir ancak aşağıdaki TÜM kriterler karşılandığında durdurulabilir 1:
- Nörolojik semptom başlangıcından >72 saat sonra alınan BOS'ta HSV PCR negatif
- Normal bilinç düzeyi
- Normal MRI (semptom başlangıcından >72 saat sonra yapılmış)
- BOS beyaz küre sayısı <5 × 10⁶/L
Tekrar Değerlendirme
- İlk PCR negatif ancak hasta bilinç değişikliği, BOS pleositozu veya görüntüleme anormallikleri gösteriyorsa, 24-48 saat sonra BOS incelemesi tekrarlanmalıdır 1
- İki negatif BOS PCR sonucu olan hastalarda HSV ensefaliti çok olası değildir 1
- Ancak yüksek klinik şüphe varsa, tekrarlanan testlerde bile kaçırılan vakalar olabilir 2
Kritik Tuzaklar
Asla Yapılmaması Gerekenler
- Tek bir negatif BOS PCR sonucuna dayanarak HSV ensefalitini dışlamayın 3, 2
- Görüntüleme veya laboratuvar doğrulaması beklerken tedaviyi geciktirmeyin - bu artmış mortalite ve morbidite ile ilişkilidir 3
- CT'yi tek görüntüleme yöntemi olarak kullanmayın, çünkü erken HSV ensefaliti değişiklikleri için duyarlılığı düşüktür 3
Özel Durumlar
- İmmünkompromize hastalarda atipik özellikler ve daha geniş patojen yelpazesi olabilir, uzun süreli antiviral tedavi gerekebilir 5
- Yaşlı hastalarda, düşük Glasgow koma skoru olanlarda ve başvuru ile tedavi başlangıcı arasında >48 saat gecikme olanlarda sonuç daha kötüdür 1, 4
- 30 yaş altı hastalar ve başlangıçta en az şiddetli nörolojik tutulumu olanlar en iyi sonuçları gösterir 4