Tratamiento de la Celulitis No Complicada
Para la celulitis no complicada típica, el tratamiento estándar es monoterapia con betalactámicos orales durante 5 días, sin necesidad de cobertura para MRSA en la mayoría de los casos. 1
Selección de Antibióticos de Primera Línea
Opciones Orales Preferidas
Los betalactámicos tienen una tasa de éxito del 96% en celulitis típica no purulenta, confirmando que la cobertura para MRSA generalmente es innecesaria 1, 2:
- Cefalexina 500 mg cuatro veces al día 1
- Dicloxacilina 250-500 mg cada 6 horas 1
- Amoxicilina en dosis estándar 1
- Penicilina V 250-500 mg cuatro veces al día 1
- Amoxicilina-clavulanato 875/125 mg dos veces al día (especialmente para mordeduras) 1
La monoterapia con betalactámicos es el estándar de atención recomendado por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América, con evidencia de nivel A-I. 1
Duración del Tratamiento
Tratar durante exactamente 5 días si hay mejoría clínica; extender solo si los síntomas no han mejorado dentro de este período. 1, 3 Los cursos tradicionales de 7-14 días ya no son necesarios para casos no complicados 1. Un ensayo controlado aleatorizado demostró que 5 días de levofloxacino fueron tan efectivos como 10 días, con resolución clínica en el 98% de los pacientes en ambos grupos 3.
Cuándo NO Agregar Cobertura para MRSA
La cobertura rutinaria para MRSA en celulitis típica no purulenta representa sobretratamiento y aumenta la resistencia antibiótica 1. El MRSA es una causa poco común de celulitis típica, incluso en entornos con alta prevalencia 1, 2.
No agregar cobertura para MRSA a menos que estén presentes factores de riesgo específicos:
- Trauma penetrante en el sitio de infección 1, 2
- Drenaje purulento o exudado 1
- Uso de drogas intravenosas 1, 2
- Evidencia de infección por MRSA en otra parte del cuerpo 1
- Colonización nasal conocida por MRSA 1
- Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) 1
Opciones Cuando Se Requiere Cobertura para MRSA
Si están presentes factores de riesgo específicos para MRSA, las opciones incluyen 1:
Monoterapia que Cubre Ambos Patógenos
- Clindamicina 300-450 mg cada 6 horas (cubre tanto estreptococos como MRSA, evitando la necesidad de terapia combinada verdadera) 1
- Advertencia crítica: Usar solo si las tasas locales de resistencia a clindamicina son <10% 1
Terapia Combinada
- Trimetoprima-sulfametoxazol PLUS un betalactámico (cefalexina o amoxicilina) 1
- Doxiciclina 100 mg dos veces al día PLUS un betalactámico 1
- Nunca usar doxiciclina como monoterapia para celulitis típica, ya que su actividad contra estreptococos beta-hemolíticos es poco confiable 1
Medidas Complementarias Esenciales
Estas intervenciones aceleran la recuperación y previenen recurrencias 1:
- Elevar la extremidad afectada por encima del nivel del corazón durante al menos 30 minutos tres veces al día para promover el drenaje gravitacional del edema 1
- Examinar los espacios interdigitales de los dedos del pie en busca de tiña pedis, fisuras, descamación o maceración; tratar con antifúngicos si está presente 1
- Tratar condiciones predisponentes: insuficiencia venosa, linfedema, edema crónico, obesidad, eczema 1
- Considerar corticosteroides sistémicos (prednisona 40 mg diarios durante 7 días) en adultos no diabéticos, aunque la evidencia es limitada 1
Indicaciones para Hospitalización
Hospitalizar si están presentes cualquiera de los siguientes 1:
- Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS): fiebre >38°C, taquicardia >90 lpm, taquipnea >24 rpm 1
- Hipotensión o inestabilidad hemodinámica 1
- Estado mental alterado o confusión 1
- Inmunocompromiso severo o neutropenia 1
- Preocupación por infección necrotizante más profunda 4, 1
Opciones Intravenosas para Casos Hospitalizados
Para celulitis no complicada que requiere hospitalización sin factores de riesgo para MRSA 1:
- Cefazolina 1-2 g IV cada 8 horas (betalactámico IV preferido)
- Oxacilina 2 g IV cada 6 horas (alternativa)
Para celulitis complicada con cobertura para MRSA requerida 1:
- Vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 8-12 horas (evidencia A-I)
- Linezolid 600 mg IV dos veces al día (evidencia A-I)
- Daptomicina 4 mg/kg IV una vez al día (evidencia A-I)
Errores Comunes a Evitar
- No combinar múltiples antibióticos cuando la monoterapia es apropiada 1
- No agregar cobertura para MRSA de forma rutinaria sin factores de riesgo específicos 1
- No usar doxiciclina o trimetoprima-sulfametoxazol como monoterapia para celulitis típica 1
- No continuar antibióticos ineficaces más allá de 48 horas; la progresión a pesar de la terapia apropiada indica organismos resistentes o una infección diferente/más profunda 5
- No confundir celulitis con pseudocelulitis (dermatitis por estasis venosa, dermatitis de contacto, eczema, linfedema) que no requieren antibióticos 6
Algoritmo de Reevaluación si Falla el Tratamiento
Si la celulitis no mejora después de 5 días de cefalexina u otro betalactámico 5:
- Reevaluar para factores de riesgo de MRSA (trauma penetrante, drenaje purulento, uso de drogas IV, colonización por MRSA) 5
- Cambiar a terapia combinada dirigida tanto a estreptococos como a MRSA si hay factores de riesgo 5
- Evaluar signos de advertencia de fascitis necrotizante: dolor severo desproporcionado al examen, anestesia cutánea, progresión rápida, gas en tejidos, toxicidad sistémica, cambios bullosos 5
- Obtener consulta quirúrgica de emergencia si se sospecha infección necrotizante 5
- Considerar diagnósticos alternativos si no hay factores de riesgo para MRSA y no hay signos de infección necrotizante 5
Prevención de Celulitis Recurrente
Las tasas de recurrencia anual son del 8-20% en pacientes con celulitis previa de la pierna 1. Para pacientes con 3-4 episodios por año a pesar del tratamiento de factores predisponentes, considerar profilaxis antibiótica 1: