What is the role of MRI (Magnetic Resonance Imaging) in diagnosing herpes encephalitis?

Herpes Ensefaliti Tanısında MR'ın Rolü

MR, herpes simpleks ensefaliti (HSE) tanısında tercih edilen görüntüleme yöntemidir ve hastaneye yatıştan sonraki 48 saat içinde yapıldığında yaklaşık %90 duyarlılığa sahiptir; difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DWI) erken değişiklikleri saptamada özellikle hassastır. 1, 2

Primer Görüntüleme Önerisi

• American College of Radiology ve Infectious Diseases Society, şüpheli ensefalit vakalarında MR'ı ilk tercih edilen görüntüleme testi olarak önermektedir; ideal olarak hastaneye yatıştan sonraki 24 saat içinde, kesinlikle 48 saat içinde yapılmalıdır. 1, 2

• MR, difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DWI) ile birlikte, viral ensefalitteki erken serebral değişiklikleri saptamada BT'ye göre belirgin şekilde üstündür; HSE hastalarının yaklaşık %90'ında yatıştan sonraki 48 saat içinde anormallikler gösterir, BT'nin ilk tarama duyarlılığı ise sadece %25'tir. 1, 2

Karakteristik MR Bulguları

• HSE'de erken MR değişiklikleri singulat girus ve medial temporal lobda ortaya çıkar:

  • T1 ağırlıklı görüntülerde giral ödem 1, 2
  • T2 ağırlıklı ve T2 FLAIR görüntülerde yüksek sinyal intensitesi 1, 2
  • Difüzyon ağırlıklı MR (DWI) erken değişiklikleri saptamada özellikle hassastır 1, 2, 3

• Etkilenen alanlarda daha sonra hemorajik değişiklikler gelişir 1

• PCR ile doğrulanmış HSE için MR bulgularının %87.5 spesifiteye sahip olduğu bildirilmiştir; limbik ensefalit paterni oldukça karakteristiktir 1

Prognostik Değer

• Yaygın MR değişiklikleri kötü fonksiyonel sonuçlarla bağımsız olarak ilişkilidir: 4
  • 3'ten fazla beyin lobunda FLAIR sinyal anormallikleri varlığı (OR: 25.71) 4
  • Sol talamusta difüzyon ağırlıklı MR sinyal anormallikleri (OR: 6.90) 4
  • Bilateral difüzyon anormallikleri (hastaların %87.2'sinde kötü sonuç) 4
  • Talamus lezyonları, özellikle 60 yaş üstü hastalarda kötü prognozla ilişkilidir 4

BT Ne Zaman Kullanılmalı

• BT taraması, belirli acil durumlarda ilk görüntüleme yöntemi olarak uygundur: 1

  • MR hemen mevcut değilse ve görüntüleme ertelenenemiyorsa 1
  • Lomber ponksiyon öncesinde kontrendikasyonları olan hastalarda (fokal nörolojik bulgular, papilödem, ciddi immünsüpresyon, bilinç düzeyinde azalma veya yeni başlangıçlı nöbetler) 1

• Infectious Diseases Society, artmış intrakraniyal basıncın yapısal nedenlerini ekarte etmek için BT taramasını önermektedir, ancak BT'nin ensefalit tanısındaki duyarlılığının sınırlı olduğunu (%25-80) belirtmektedir 1, 2

Kritik Klinik Uyarılar

Tedaviyi Asla Geciktirmeyin

• Infectious Diseases Society, görüntüleme sonuçları beklenirken ampirik asiklovir tedavisinin asla geciktirilmemesi gerektiğini ve klinik olarak ensefalit şüpheleniliyorsa hemen başlanması gerektiğini tavsiye etmektedir; tedavi edilmeyen HSE önemli mortalite ve ciddi nörolojik morbidite taşır. 1, 2

• Tedavi kararları görüntüleme sonuçları beklenirken asla geciktirilmemelidir 1, 2

Normal MR Ensefaliti Ekarte Etmez

• Normal bir MR ensefaliti ekarte etmez ve tedaviyi asla geciktirmemelidir; HSE vakalarının yaklaşık %10'unda ilk görüntüleme normal olabilir. 1, 2

• American Academy of Neurology, HSE'yi ekarte etmek için tek bir negatif BOS PCR'a güvenilmemesini tavsiye eder, çünkü yanlış negatifler oluşabilir 2

Takip Görüntüleme

• Takip MR, tedavi yanıtını ve hastalık progresyonunu değerlendirmek için yararlı olabilir 1, 5

• Sıralı görüntüleme, difüzyon anormalliğinin kontrast tutulumunun devam etmesi durumunda 2 hafta sonra normale dönmeye başladığını göstermiştir 3

• Kontrast tutulumlu görüntüler ilk haftadan sonra vazgeçilmezdir 3

Tanı Algoritması

1. Ensefalit şüphesi → Hemen IV asiklovir başlayın (10 mg/kg her 8 saatte bir) 2, 5
2. 24-48 saat içinde DWI ile MR yapın 1, 2
3. BOS analizi için lomber ponksiyon (HSV DNA için PCR) 2, 5
4. MR bulguları + BOS PCR ile tanıyı doğrulayın 2
5. Doğrulanmış HSE'de 14-21 gün asiklovir tedavisine devam edin 2

Yaygın Tuzaklar

• BT'yi tek görüntüleme yöntemi olarak kullanmak - erken HSE değişiklikleri için zayıf duyarlılık 2
• Görüntüleme veya laboratuvar doğrulaması beklenirken tedaviyi geciktirmek - artmış mortalite ve morbidite ile ilişkilidir 2
• İlk BOS veya görüntüleme bulguları normal olsa bile klinik şüphe yüksek kalıyorsa asikloviri erken kesmek 5
• Temporal lob tutulumunun HSE için neredeyse patognomonik olduğunu unutmak 5