Etkeni Bilinmeyen Viral Ensefalit: Tanı ve Tedavi
Etkeni bilinmeyen viral ensefalit şüphesinde, tanısal değerlendirme devam ederken derhal intravenöz asiklovir (10 mg/kg, günde 3 kez) tedavisine başlanmalı ve bu tedavi en az 6 saat içinde uygulanmalıdır. 1
Klinik Tanı Kriterleri
Ensefalit tanısı için aşağıdaki klinik bulgular aranmalıdır:
- Ateşli hastalık (mevcut veya yakın zamanda geçirilmiş) ile birlikte 1:
- Değişmiş davranış, kişilik veya bilişsel fonksiyonlar
- Bilinç düzeyinde değişiklik (stupor, konfüzyon, koma)
- Yeni başlangıçlı nöbetler
- Yeni fokal nörolojik bulgular
Bu bulgular ensefalopati (metabolik bozukluklar, hipoksi, ilaç toksisitesi) ve postenfeksiyöz ensefalomiyelit (ADEM) gibi diğer durumlardan ayırt edilmelidir. 1
Acil Tanısal Yaklaşım
Beyin Omurilik Sıvısı (BOS) Analizi
Lomber ponksiyon (LP) acil olarak yapılmalıdır ve aşağıdaki testler istenmelidir 1:
- HSV-1 ve HSV-2 için PCR (en yüksek öncelik) 1
- VZV için PCR 1
- Enterovirus için PCR 1
- Protein ve glukoz düzeyleri 1, 2
- Hücre sayımı ve diferansiyel 1, 2
- Gram boyama ve kültür (bakteriyel nedenleri dışlamak için) 1
Önemli Uyarı: Nörogörüntüleme hemen yapılabiliyorsa LP öncesi yapılabilir, ancak görüntüleme gecikecekse LP geciktirilmemelidir - sadece beyin hernisi riski veya ciddi beyin ödemi gibi kesin kontrendikasyonlar varsa ertelenmelidir. 1, 2
Nörogörüntüleme
- MRG tercih edilen yöntemdir (BT'den daha duyarlı) 1, 2, 3
- Serebral ödem, intrakraniyal kanama ve fokal lezyonları değerlendirmek için acil yapılmalıdır 4
- Temporal lob tutulumu HSV ensefalitini düşündürür 1
Ek Laboratuvar Testleri
Epidemiyolojik ve klinik ipuçlarına göre ek testler yapılmalıdır 1:
- Seyahat öyküsü varsa: West Nile virus, Japon ensefaliti, dang serolojisi 1
- İmmünsüprese hastalarda: CMV, HHV-6, EBV, JC virus PCR 1
- Subakut prezentasyonda: Mycobacterium tuberculosis, Borrelia, Treponema, Cryptococcus 1
- Tam kan sayımı, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, koagülasyon testleri 1
Acil Tedavi Protokolü
Empirik Antiviral Tedavi
İntravenöz asiklovir derhal başlatılmalıdır - viral ensefalit düşündüren BOS veya görüntüleme bulguları varsa, veya bu sonuçlar 6 saat içinde hazır olmayacaksa, veya hasta çok kötü durumda veya kötüleşiyorsa 1, 5:
- Doz: 10 mg/kg IV, 8 saatte bir (günde 3 kez) 1, 5
- Süre: En az 14-21 gün (HSV ensefaliti için) 1, 5
- Böbrek yetmezliğinde doz ayarlaması gereklidir 1, 5
Tedavi gecikmesi mortalite ve morbiditeyi önemli ölçüde artırır. Asiklovir tedavisi HSV ensefalitinde mortaliteyi %70'den %20-30'a düşürmüştür. 1, 5, 6
İlk BOS veya Görüntüleme Normal Olsa Bile
Klinik şüphe devam ediyorsa asiklovir yine de başlatılmalıdır, çünkü erken evrede testler negatif olabilir. 1
Destekleyici Bakım
Tüm hastalar yoğun bakım ünitesine erişimi olan bir ortamda yatırılmalıdır 1, 4, 2:
- Havayolu koruması ve ventilasyon desteği (bilinç düzeyi azalmışsa) 4, 7
- Artmış intrakraniyal basınç yönetimi 4, 2
- Nöbet kontrolü (gerekirse antiepileptik ilaçlar) 1
- Elektrolit dengesizliklerinin düzeltilmesi 7
Nöroloji Konsültasyonu
- 24 saat içinde nöroloji uzmanı görüşü alınmalıdır 4, 7
- Multidisipliner ekip yaklaşımı (enfeksiyon hastalıkları, nöroloji, yoğun bakım) gereklidir 4
Etiyoloji Belirlenemediğinde İleri Değerlendirme
Eğer 1 hafta sonra tanı konulamadıysa ve hasta kötüleşiyorsa 1:
- Stereotaktik beyin biyopsisi düşünülmelidir - özellikle görüntülemede fokal anormallikler varsa 1
- Deneyimli bir nöroşirürjen tarafından yapılmalıdır 1
- Alternatif tedavi edilebilir nedenleri (vaskülit, otoimmün ensefalit) tanımlayabilir 1, 8
Otoimmün Ensefalit Değerlendirmesi
Viral testler negatifse, otoimmün etiyolojiler için değerlendirme yapılmalıdır 8:
- Anti-NMDA reseptör antikorları
- Diğer nöronal antikor panelleri
- İmmünoterapi (kortikosteroidler, IVIG, plazmaferez) düşünülmelidir 9
Özel Durumlar
İmmünsüprese Hastalar
Ek patojenleri düşünün 1:
- CMV, HHV-6, VZV (multifokal lökoensefalopati)
- JC virus (progresif multifokal lökoensefalopati)
- Toxoplasma, Cryptococcus
Seyahat Öyküsü Olanlar
Coğrafi bölgeye özgü patojenleri araştırın 1:
- Tropikal bölgeler: Dang, Japon ensefaliti
- Afrika: Trypanosoma
- Lyme hastalığı endemik bölgeler: Borrelia
Takip ve Rehabilitasyon
- Tüm hastalar taburculuk öncesi rehabilitasyon değerlendirmesi almalıdır 4, 7
- Nörolojik sekel %30-50 hastada gelişebilir 4
- Uzun dönem komplikasyonlar için izlem: anksiyete, depresyon, davranış problemleri 4
- Taburculuk öncesi devam eden terapi ve rehabilitasyon planları yapılmalıdır 4, 7
Kritik Tuzaklar
- Asiklovir başlamayı geciktirmeyin - PCR sonuçlarını beklemeyin 1, 6
- İlk BOS PCR negatif olabilir - erken örneklemede yalancı negatiflik olabilir 1
- Kortikosteroidler rutin olarak önerilmez - akut viral ensefalitte etkinlik kanıtı yoktur 2, 3
- Vakaların %62-75'inde etiyoloji belirlenemez - bu empirik tedaviyi durdurmak için neden değildir 1