Tiroid Benign Hastalıkları: Güncel Kılavuz Özeti
Tanı Yaklaşımı
Tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinde yüksek çözünürlüklü ultrasonografi ve ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) temel tanı yöntemleridir. 1
İlk Değerlendirme
- Palpe edilebilen tüm tiroid nodüllerinde ultrasonografi yapılmalıdır 1
- Serum TSH ölçümü en iyi başlangıç laboratuvar testidir 2
- TSH düşükse serbest T4, yüksekse tiroid peroksidaz antikoru ölçülmelidir 2
İİAB Endikasyonları
- ≥1 cm nodüllerde İİAB mutlaka yapılmalıdır 1, 3
- <1 cm nodüllerde yalnızca şüpheli ultrasonografik özellikler varsa İİAB önerilir 1, 3
- Şüpheli ultrasonografik özellikler şunları içerir: hipoekojenisite, mikrokalsifikasyonlar, düzensiz sınırlar, solid yapı, periferik halo yokluğu, anormal kan akımı 1, 3
Ultrasonografi Özellikleri
Malignite ile ilişkili yüksek riskli özellikler:
- Mikrokalsifikasyonlar (papiller tiroid karsinomu için yüksek spesifik) 3
- Belirgin hipoekojenisite 1, 3
- Düzensiz veya mikrolobüle sınırlar 3
- Periferik halo yokluğu 1, 3
- Santral hipervaskülarite 3
Benign özellikleri gösteren bulgular:
Benign Nodüllerin Yönetimi
Bethesda II (Benign) Sitoloji Sonuçları
Bethesda II sitoloji sonucu olan nodüllerde cerrahi yerine klinik ve ultrasonografik takip önerilir, çünkü malignite riski çok düşüktür (%1-3). 3
- İlk 12-24 ayda ultrasonografi ile takip yapılmalıdır 3
- Yıllık fizik muayene ve bazal tiroglobulin ölçümü yeterlidir 1
- Kompresif semptomlar veya kozmetik endişeler olmadıkça cerrahi gerekmez 3
Takip Protokolü
- Benign nodüllerde yıllık fizik muayene ve boyun ultrasonografisi yapılmalıdır 1
- Nodül büyümesi veya şüpheli özelliklerin gelişimi açısından izlenmelidir 3
- Moleküler testler Bethesda II nodüllerde genellikle endike değildir 3
Özel Durumlar
Foliküler Neoplazi
- Normal TSH ve sintigrafide "soğuk" görünüm varsa cerrahi düşünülmelidir 1
- Foliküler karsinom ve adenom ayrımı yalnızca histolojik inceleme ile yapılabilir 3, 2
Kistik Nodüller
- Perkütan etanol enjeksiyonu kistik tiroid lezyonlarının tedavisinde yararlıdır 2, 4
- Kistik nodüller solid nodüllere göre daha düşük malignite riski taşır 3
Toksik Nodüller
- TSH düşük veya baskılanmışsa radyoizotop sintigrafisi yararlıdır 2
- Nodül "sıcak" ise medikal tedavi (radyoaktif iyot) veya cerrahi tercih edilebilir 3
- "Sıcak" nodüllerde İİAB endike değildir 3
Cerrahi Endikasyonları
Total Tiroidektomi Endikasyonları
- Malign veya şüpheli sitoloji (Bethesda V/VI) 3
- Bilateral nodüler hastalık 5
- Baş-boyun radyasyon öyküsü olan hastalarda nodül varlığı 5
- Büyük, semptomatik guatrlar 2, 4
- Toksik guatr 5
Cerrahi Komplikasyonlar
- Postoperatif kanama riski %1.9'dur 5
- Rekürren laringeal sinir hasarı riski %2.8'dir 5
- Erken postoperatif hipokalsemi %8.5 oranında görülür 5
- Kalıcı hipoparatiroidi riski minimal düzeydedir 5
Medikal Tedavi
Levotiroksin Tedavisi
- Tüm hipotiroidi formları, başlangıç tipleri dahil, levotiroksin replasman tedavisi gerektirir 6, 7
- Yaşlı hastalarda ve iskemik miyokard hastalığı olanlarda dikkatli başlanmalıdır 6, 7
- Aç karnına, kahvaltıdan yarım-bir saat önce tam bir bardak su ile alınmalıdır 6
- Emilimi etkileyen ilaçlardan en az 4 saat önce veya sonra verilmelidir 6
TSH Hedefleri
- Düşük riskli diferansiye tiroid kanseri sonrası TSH normal aralıkta (0.5-2.0 mIU/L) tutulmalıdır 8
- Yüksek riskli hastalarda TSH supresyonu (<0.1 μIU/ml) gereklidir 8
- TSH supresyonu kemik mineral yoğunluğunda azalma, atriyal fibrilasyon ve kardiyovasküler komplikasyonlara neden olabilir 8, 6
Önemli Klinik Tuzaklar
- Benign tiroid nodüllerinin aşırı tanı ve tedavisi yaygındır, gereksiz prosedürlere yol açar 3
- <1 cm nodüllerde yüksek riskli özellikler olmadan İİAB yapılması aşırı tanıya neden olur 3
- Yanlış negatif İİAB sonuçları %11-33 oranında görülebilir, klinik şüphe devam ediyorsa tekrar değerlendirme gerekir 3
- Foliküler neoplaziler İİAB ile kesin tanı alamayabilir, histolojik inceleme gerektirebilir 3, 2
- Tiroid fonksiyon testleri (TSH, T3, T4) malignite değerlendirmesi için güvenilir değildir, çoğu tiroid kanseri normal tiroid fonksiyonu ile prezente olur 3