Tiroid Nodüllerine Güncel Yaklaşım
Tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinde ilk adım serum TSH ölçümüdür; TSH normal veya yüksekse ultrasonografi ve gerekirse ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) ile devam edilir, TSH düşükse radyoiyot sintigrafisi yapılır. 1
İlk Değerlendirme ve Tanısal Yaklaşım
TSH Ölçümü ve Sonraki Adımlar
- Serum TSH ölçümü tiroid fonksiyonunun en iyi başlangıç testidir ve sonraki tanısal yolu belirler 1
- TSH düşük veya baskılanmışsa, hiperfonsiyonel ("sıcak") nodülleri tanımlamak için radyoiyot uptake sintigrafisi yapılmalıdır - bu nodüller nadiren maligndir ve İİAB gerektirmez 1
- TSH normal veya yüksekse, radyonüklid tarama yapmadan doğrudan ultrasonografik değerlendirmeye geçilir 1
- Tüm tiroid nodülü olan hastalarda rutin olarak serum kalsitonin ölçümü önerilmez 1
Ultrasonografi Değerlendirmesi
- Palpabl tiroid nodülü olan tüm hastalarda tiroid ve santral boyun ultrasonografisi yapılmalıdır 1
- Lateral boyun ultrasonografisi de yapılabilir 1
- Şüpheli ultrason özellikleri İİAB gerektirir: 1
- Mikrokalsifikasyonlar
- Santral hipervaskülarite
- Boydan daha uzun (taller-than-wide) şekil
- Düzensiz kenarlar
- Hipoekojenik görünüm
İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB) Endikasyonları
Nodül Boyutu ve Özellikler
- ≥10 mm çaplı nodüller için ultrason kılavuzluğunda İİAB düşünülmelidir 2
- <10 mm nodüller için İİAB sadece şüpheli ultrason bulguları varsa önerilir 1, 2
- ≤5 mm nodüller biyopsi yerine izlenmelidir 2
- Kistik veya süngerimsi görünüm benign süreci düşündürür ve ek test gerektirmez 3
Yüksek Riskli Klinik Özellikler
İİAB için eşiği düşüren durumlar: 1
- <15 yaş veya erkek cinsiyet
- Baş-boyun bölgesine radyasyon öyküsü
- Tiroid kanseri veya ilişkili sendrom aile öyküsü (MEN 2A/2B, familyal adenomatöz polipozis, Carney kompleksi, Cowden sendromu)
- Sert, fikse, hızlı büyüyen nodül
- Servikal lenfadenopati
- Vokal kord paralizisi veya invazyon semptomları
Sitolojik Sınıflandırma ve Yönetim
Sitolojik raporlar 5 kategoriye ayrılmalıdır: tanı konulamayan, benign, belirsiz, malignite şüpheli veya malign 2
- Belirsiz lezyonlar malignite riskini daha doğru katmanlandırmak için 2 alt sınıfa ayrılır 2
- Belirsiz sitolojide (tüm biyopsilerin %20-30'u) moleküler testler seçilmiş vakalarda endikedir 3, 2
- Hiçbir tek sitokimyasal veya genetik belirteç belirsiz nodüllerde malignitenin kesin olarak dışlanamayacağını unutmayın 2
Tedavi Seçenekleri
Benign Nodüller
- Çoğu tiroid nodülü tedavi gerektirmez 2
- Levotiroksin (LT4) baskılayıcı tedavi önerilmez 2
- Nüks eden benign kistik lezyonlar için perkütan etanol enjeksiyonu (PEI) birinci basamak tedavi seçeneği olmalıdır 2
- Solid veya mikst semptomatik benign tiroid nodülleri için ultrason kılavuzluğunda termal ablasyon tedavileri düşünülebilir 2
Termal Ablasyon Endikasyonları
Termal ablasyon, tiroid fonksiyonunu koruyarak hem benign hem malign tiroid nodülleri için minimal invaziv bir cerrahi alternatifidir 4
- Klinik semptom, kozmetik kaygı veya maksimal çapı ≥2 cm olan nodüller termal ablasyon için endikasyondur 4
- Radyofrekans ablasyon (RFA) ve mikrodalga ablasyon (MWA) en yaygın kullanılan tekniklerdir ve çoğu çalışmada benzer klinik sonuçlar elde ederler 4
Cerrahi
- Malign veya şüpheli nodüller için cerrahi tedavi seçeneği olmaya devam eder 2
Takip Protokolü
Benign Nodüller
- İlk takip işlemden 1 ay sonra başlamalı, ardından ilk yıl içinde 3,6 ve 12. aylarda değerlendirmeler yapılmalıdır 4, 5
- İlk yıldan sonra benign nodüller için yıllık takip önerilir 5
- Nodül herhangi bir boyutta ≥3 mm artarsa veya yeni şüpheli özellikler gelişirse İİAB tekrarlanmalıdır 1
- Şüpheli özellikler olmayan <6 mm düşük riskli nodüllerde rutin takip gerekmeyebilir 1
Takipte Değerlendirilmesi Gerekenler
- Nodül boyutu ve hacmindeki değişiklikler 5
- Şüpheli ultrason özelliklerinin gelişimi (mikrokalsifikasyonlar, santral hipervaskülarite, düzensiz kenarlar) 5
- Kompresyon semptomlarının varlığı (yutma güçlüğü, nefes alma, ses değişiklikleri) 5
- Başlangıçta anormal ise veya nodül özellikleri değişirse tiroid fonksiyon testleri 5
Termal Ablasyon Sonrası Takip
- Takip içeriği şunları içermelidir: hacim azalma oranı (VRR), kompresyon semptomlarında ve kozmetik problemde iyileşme, rezidüel nodül varlığı, nüks, metastaz, komplikasyonlardan iyileşme ve tiroid fonksiyonu 6
- Malign tiroid nodüllerinin termal ablasyonunu takiben TSH baskılama tedavisi uygulanması önerilir 6
- Mutlak endikasyonları karşılayan nodüller için hedef TSH düzeyi 0.5-2.0 mU/L aralığında tutulmalıdır 6
- Relatif endikasyonları karşılayan nodüller için hedef TSH düzeyi 0.5 mU/L'nin altında tutulmalıdır 6
Önemli Uyarılar
- Tiroid nodüllerinin %10'u klinik olarak anlamlı kanser içerir, %5'i kompresif semptomlar oluşturur ve %5'i fonksiyonel hastalığa ilerler 3
- Ultrason ve sitolojiden elde edilen başlangıç risk tahmini, tedavi ihtiyacını ve sonraki takibun tipini, sıklığını ve süresini belirlemelidir 3
- Termal ablasyon çalışmalarının takip süreleri nispeten kısadır ve uzun vadeli etkinliği doğrulamak için büyük örneklemli uzun süreli takip çalışmaları hala gereklidir 6