What is the management of hyperphosphatemia in peritoneal dialysis (PD)?

Manejo de la Hiperfosfemia en Diálisis Peritoneal

Enfoque Terapéutico Inicial

El manejo de la hiperfosfemia en diálisis peritoneal debe comenzar con restricción dietética de fósforo a 800-1,000 mg/día ajustada a las necesidades proteicas, seguida de quelantes de fosfato cuando persista la hiperfosfemia, priorizando quelantes sin calcio como sevelamer para evitar calcificación vascular. 1, 2, 3

Restricción Dietética como Primera Línea

• Limitar la ingesta de fósforo dietético a 800-1,000 mg/día mientras se mantiene una ingesta proteica adecuada de al menos 1.2-1.3 g/kg/día, que es esencial para pacientes en diálisis peritoneal 1, 2
• El fósforo de origen animal se absorbe 40-60%, mientras que el fósforo vegetal (asociado con fitatos) se absorbe solo 20-50%, por lo que priorizar fuentes vegetales puede reducir la absorción 2, 3
• Los aditivos alimentarios con fosfato inorgánico tienen absorción muy alta, por lo que se deben evitar alimentos procesados y priorizar alimentos frescos 2, 3
• La educación intensiva sobre reducción de alimentos ricos en fósforo y mejora de métodos de cocción (como hervir alimentos para extraer fósforo) puede reducir significativamente el fósforo sérico de 1.98 a 1.65 mmol/L 4

Trampa común: Es prácticamente imposible mantener una ingesta de fósforo <1,000 mg/día con una ingesta proteica adecuada (>1.2 g/kg/día), ya que cada gramo de proteína contiene 12-16 mg de fósforo 1. Por lo tanto, la restricción dietética sola generalmente es insuficiente y requiere quelantes 2.

Indicaciones para Iniciar Quelantes de Fosfato

• Iniciar quelantes solo cuando hay hiperfosfemia progresiva o persistente a pesar de restricción dietética, no para prevención 2, 3
• En pacientes con ERC estadios 3-4, iniciar quelantes cuando el fósforo sérico supera 4.6 mg/dL (1.49 mmol/L) a pesar de restricción dietética 2
• En pacientes en diálisis peritoneal (ERC estadio 5), iniciar quelantes cuando el fósforo sérico supera 5.5 mg/dL (1.78 mmol/L) 1, 2

Selección del Quelante de Fosfato

Los quelantes sin calcio como sevelamer son preferibles como terapia primaria porque pueden prevenir la progresión de calcificación vascular comparado con quelantes con calcio. 2, 3

• Sevelamer: Dosis inicial de 800-1,600 mg con cada comida, ajustar según respuesta hasta máximo 13 g/día 5
• En un estudio específico de diálisis peritoneal, sevelamer redujo el fósforo sérico en -1.6 mg/dL desde un nivel basal de 7.5 mg/dL, con dosis promedio de 5.9 g/día 5
• Los quelantes deben tomarse con las comidas o 10-15 minutos antes de las comidas para maximizar la eficacia de unión al fósforo 6

Uso de Quelantes con Calcio (Segunda Línea)

• Los quelantes con calcio (acetato o carbonato de calcio) son efectivos pero deben usarse con precaución 1, 2
• Restricción crítica: La dosis total de calcio elemental de los quelantes no debe exceder 1,500 mg/día, y la ingesta total de calcio (incluyendo dieta) no debe exceder 2,000 mg/día 1, 2
• Contraindicaciones absolutas: No usar quelantes con calcio si el calcio sérico corregido es >10.2 mg/dL (2.54 mmol/L) o si PTH <150 pg/mL en dos mediciones consecutivas 1
• Evitar quelantes con calcio en pacientes con calcificaciones vasculares o de tejidos blandos severas 1, 2

Terapia Combinada para Hiperfosfemia Refractaria

• Si el fósforo sérico permanece >5.5 mg/dL (1.78 mmol/L) a pesar de monoterapia con quelantes, combinar quelantes con calcio y sin calcio 1, 2
• Para hiperfosfemia severa (>7.0 mg/dL o 2.26 mmol/L), considerar quelantes con aluminio por tiempo corto (máximo 4 semanas, un solo curso), luego cambiar a otros quelantes 1, 2

Optimización de la Prescripción de Diálisis Peritoneal

Remoción de Fosfato por Diálisis Peritoneal

• La remoción peritoneal de fosfato depende del nivel de fósforo plasmático, el tipo de transporte de la membrana peritoneal, la modalidad de diálisis peritoneal (DPCA vs DPA) y el volumen diario de dializado 7, 8
• La DPA (diálisis peritoneal automatizada) proporciona mayor aclaramiento semanal de fosfato que DPCA (51 ± 21 vs 41 ± 14 L/semana) debido a mayor volumen diario de dializado (14 ± 4 vs 7.8 ± 1.8 L/día) 7
• En DPA, agregar un intercambio diurno puede mejorar significativamente el aclaramiento de fosfato (61 ± 23 vs 45 ± 15 L/semana) sin aumentar el volumen total 7
• Los transportadores altos tienen aclaramiento peritoneal adecuado de urea y creatinina, pero pueden tener pérdidas excesivas de proteínas 1

Ajustes de Prescripción

• Aumentar el volumen de dializado por intercambio antes de aumentar la frecuencia de intercambios para optimizar el aclaramiento de solutos pequeños 1
• El volumen objetivo por intercambio es 1,000-1,200 mL/m² de superficie corporal, con máximo de 1,400 mL/m² según tolerancia del paciente 1
• Optimizar el volumen de drenaje después del intercambio nocturno en DPCA y los intercambios diurnos en DPA para maximizar el aclaramiento de solutos y la ultrafiltración 1

Limitación importante: La diálisis peritoneal tiene menor eficiencia para remover fosfato comparada con hemodiálisis (aclaramiento de 70-100 mL/min en HD vs mucho menor en DP), lo que limita su utilidad en pacientes que requieren remoción significativa de fosfato 1, 8

Consideraciones Nutricionales Críticas

• Mantener ingesta proteica de al menos 1.2 g/kg/día (preferiblemente 1.3 g/kg/día) para prevenir desnutrición, con al menos 50% de proteína de alto valor biológico 1
• La ingesta energética debe ser 35 kcal/kg/día para pacientes <60 años y 30-35 kcal/kg/día para ≥60 años 1
• Trampa crítica: Las pérdidas obligatorias de proteínas por el líquido peritoneal (especialmente en transportadores altos o con peritonitis frecuente) hacen impráctica cualquier reducción significativa de proteína dietética 7, 9
• Para una dieta proteica óptima de 1-1.2 g/kg/día, la ingesta de fósforo será 778-1,444 mg, lo que inevitablemente requiere quelantes 9

Monitoreo y Ajustes

• Revisar mensualmente el registro del volumen de efluente de diálisis peritoneal del paciente, con atención particular al volumen de drenaje del intercambio nocturno en DPCA y diurno en DPA 1
• Monitorear estrechamente el calcio sérico con cualquier quelante para evitar hipercalcemia, que debe evitarse en todas las categorías de ERC 2, 3
• Evaluar el estado nutricional regularmente mediante peso corporal, albúmina sérica y valoración global subjetiva 1

Estrategia de Autoajuste del Paciente

• Educar al paciente para estimar el contenido de fósforo de las comidas usando "Unidades de Fosfato" (1 PU = 100 mg de fósforo por porción) 10
• Prescribir quelantes en relación estricta al contenido de fósforo de la comida (número de tabletas por PU) en lugar de dosis fija 10
• Empoderar al paciente para autoajustar la dosis de quelante según la ingesta dietética de fósforo, adaptando la relación quelante/PU hasta alcanzar objetivos de fósforo sérico 10

Cuándo Considerar Cambio a Hemodiálisis

• Falla consistente para alcanzar objetivos de Kt/V y aclaramiento de creatinina cuando no hay contraindicaciones médicas, técnicas o psicosociales para HD 1
• Hiperfosfemia severa no controlable a pesar de prescripción máxima de diálisis peritoneal y quelantes 1
• Desnutrición severa resistente a manejo agresivo (contraindicación relativa) 1