Tratamiento de Enterobacter Productor de AmpC
Recomendación Principal
Para infecciones graves por Enterobacter productor de AmpC, los carbapenémicos del grupo 2 (meropenem, imipenem, doripenem) son el tratamiento de primera línea, especialmente en pacientes críticamente enfermos o con control inadecuado del foco infeccioso. 1, 2
Algoritmo de Tratamiento Según Gravedad
Pacientes Críticamente Enfermos o con Sepsis Grave
- Carbapenémicos del grupo 2 como primera línea:
- Estos agentes tienen actividad contra bacilos gramnegativos no fermentadores y son apropiados para infecciones graves 2
Pacientes con Infecciones Moderadas y Control Adecuado del Foco
Cefepime es una opción ahorradora de carbapenémicos con evidencia clínica sustancial 3, 4, 5:
- Cefepime es estable a la hidrólisis por AmpC debido a características estructurales similares a los carbapenémicos 5
- Estudios retrospectivos muestran eficacia comparable a carbapenémicos para bacteriemia por Enterobacter spp. 1, 6
- Particularmente efectivo cuando el MIC de cefepime está en rango bajo de susceptibilidad 1
Consideraciones Importantes sobre Cefepime
- Precaución: Evitar cefepime cuando el MIC está elevado dentro del rango susceptible-dependiente de dosis (≥2-8 mg/L), donde se ha asociado con mayor mortalidad 1
- No usar en pacientes con bacteriemia o neumonía grave sin datos de susceptibilidad confirmados 1
Opciones Alternativas
Ertapenem (Carbapenémico del Grupo 1)
- Ertapenem 1g IV cada 24 horas es apropiado para infecciones con control adecuado del foco 1, 2
- Tiene actividad contra productores de AmpC pero NO es activo contra Pseudomonas aeruginosa 2
- Evidencia de certeza moderada muestra resultados similares o mejores comparado con imipenem/meropenem 1
Nuevos Agentes β-Lactámicos/Inhibidores de β-Lactamasas
Ceftazidima/avibactam tiene actividad demostrada contra productores de AmpC 7, 8:
- Activo in vitro contra Enterobacterales en presencia de AmpC β-lactamasas 7
- Metaanálisis muestra tasa de respuesta clínica del 80% (32/40) para productores de AmpC 8
- Reservar para infecciones por organismos multirresistentes para preservar su actividad 2
Opciones NO Recomendadas
Cefalosporinas de Tercera Generación
- Evitar ceftriaxona, ceftazidima y otras cefalosporinas de tercera generación 1, 3
- Enterobacter spp. tiene AmpC cromosómica inducible que causa resistencia a estos agentes 1
- Aunque pueden parecer susceptibles in vitro, fácilmente generan mutantes constitutivos resistentes durante el tratamiento 3
- Riesgo significativo de falla terapéutica 3
Cefalosporinas de Segunda Generación (Cefamicinas)
- Productores de AmpC son resistentes a cefamicinas (cefoxitina, cefotetan) 1
- No usar cefmetazol o flomoxef para productores de AmpC 1
Piperacilina/Tazobactam
- Evidencia limitada y contradictoria para productores de AmpC 1
- Puede considerarse solo en infecciones leves con control adecuado del foco, pero los carbapenémicos o cefepime son preferibles 1
Trampas Comunes a Evitar
No confiar en susceptibilidad aparente a cefalosporinas de tercera generación: Enterobacter con AmpC inducible puede aparecer susceptible pero desarrollar resistencia durante el tratamiento 3
Desarrollo de resistencia durante el tratamiento: Se ha observado con cefalosporinas de tercera generación y piperacilina/tazobactam 6
Sobreutilización de carbapenémicos: Contribuye a presión selectiva para resistencia a carbapenémicos 1, 2
Ignorar el control del foco: El control inadecuado del foco infeccioso es predictor de falla terapéutica independientemente del antibiótico elegido 2
Estrategia de Ahorro de Carbapenémicos
En áreas con alta incidencia de Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenémicos, se recomienda fuertemente el ahorro de carbapenémicos 1, 2:
- Considerar cefepime para infecciones moderadas con control adecuado del foco 3, 5
- Usar ertapenem en lugar de carbapenémicos del grupo 2 cuando sea apropiado 1, 2
- Reservar ceftazidima/avibactam para organismos multirresistentes 2, 8
Consideraciones Especiales
Bacteriemia
- Un estudio retrospectivo de 277 pacientes con bacteriemia por Enterobacter mostró que el tipo de antibiótico (carbapenémicos vs. alternativas) no se asoció significativamente con mortalidad a 30 días 6
- Sin embargo, para bacteriemia grave o con foco no controlado, los carbapenémicos siguen siendo preferibles 3
Neumonía Nosocomial
- Carbapenémicos del grupo 2 son primera línea para neumonía asociada a ventilador o neumonía nosocomial grave 1, 2
- Cefepime puede considerarse en casos menos graves con organismos confirmados susceptibles 1