Cinacalcet y el Manejo del Fósforo en Diálisis Peritoneal
El cinacalcet reduce efectivamente los niveles de fósforo sérico en pacientes en diálisis peritoneal con hiperparatiroidismo secundario, con una eficacia comparable a la observada en hemodiálisis, aunque la evidencia específica para esta población es limitada.
Efecto Directo sobre el Fósforo
El cinacalcet reduce significativamente los niveles séricos de fósforo en pacientes en diálisis peritoneal:
En un estudio randomizado que incluyó pacientes en diálisis peritoneal, el cinacalcet redujo significativamente los niveles de fósforo comparado con placebo, con eficacia comparable entre pacientes en hemodiálisis y diálisis peritoneal 1.
El 50% de los pacientes en diálisis peritoneal alcanzaron niveles de PTH intacta ≤300 pg/ml, con reducciones concomitantes en calcio, fósforo y producto calcio-fósforo 1.
En un estudio prospectivo de 18 pacientes en diálisis peritoneal con hiperparatiroidismo severo resistente, el 63% alcanzó niveles de fósforo <6 mg/dl después de tratamiento con cinacalcet 2.
Mecanismo de Reducción del Fósforo
El cinacalcet reduce el fósforo indirectamente a través de la supresión de PTH, no por unión directa al fósforo:
Al activar los receptores sensibles al calcio en las glándulas paratiroides, el cinacalcet suprime la secreción de PTH, lo que subsecuentemente reduce la resorción ósea y la liberación de fósforo del hueso 3.
Esta reducción de PTH permite mejor control del metabolismo mineral, facilitando que los quelantes de fósforo y la restricción dietética sean más efectivos 1.
Eficacia en Alcanzar Objetivos Combinados
El cinacalcet mejora significativamente el logro de objetivos múltiples de metabolismo mineral en diálisis peritoneal:
El 66.7% de pacientes en diálisis peritoneal alcanzaron todos los objetivos subóptimos combinados (PTH <350 pg/ml, calcio <10.4 mg/dl, fósforo <6 mg/dl, y producto Ca×P <55 mg²/dl²) después de 1 año de tratamiento 2.
El tiempo medio para alcanzar el objetivo de fósforo fue de aproximadamente 2-3 meses, con mejora progresiva hasta el año 2.
Consideraciones Específicas para Diálisis Peritoneal
La evidencia específica para diálisis peritoneal es escasa, pero los datos disponibles muestran eficacia comparable a hemodiálisis:
Los datos para pacientes en diálisis peritoneal son "largamente ausentes" en los grandes metaanálisis, limitando la confianza en las estimaciones de efecto específicas para esta población 3.
Sin embargo, los estudios disponibles demuestran que el cinacalcet tiene eficacia comparable en pacientes de hemodiálisis y diálisis peritoneal para reducción de PTH y control de fósforo 1.
En población pediátrica en diálisis peritoneal, el cinacalcet redujo efectivamente la PTH en 61% (de 1,070 a 417.6 pg/ml), con niveles estables de fósforo durante el tratamiento 4.
Dosis y Titulación
El régimen de dosificación en diálisis peritoneal sigue el mismo protocolo que en hemodiálisis:
Iniciar con 30 mg/día oral con la comida principal, titulando mensualmente hasta 180 mg/día según respuesta de PTH 1, 2.
La mayoría de pacientes en diálisis peritoneal requieren dosis de 30-60 mg/día, aunque algunos casos severos pueden necesitar hasta 120-180 mg/día 4, 2.
Efectos Adversos y Seguridad
La hipocalcemia es el riesgo más significativo, ocurriendo en aproximadamente 60 de cada 1,000 pacientes tratados por un año:
El riesgo relativo de hipocalcemia es 6.98-7.38 comparado con placebo 3, 5.
Náuseas y vómitos son comunes (150 de cada 1,000 pacientes), pero generalmente leves a moderados y transitorios 3, 1.
En estudios específicos de diálisis peritoneal, el cinacalcet fue bien tolerado sin discontinuaciones por efectos adversos 2, 6.
Limitaciones Importantes
El cinacalcet NO mejora la mortalidad ni los eventos cardiovasculares, a pesar de controlar efectivamente el fósforo y PTH:
El tratamiento tiene poco o ningún efecto sobre mortalidad por todas las causas (riesgo relativo 0.97) o mortalidad cardiovascular 3, 5.
El beneficio principal es la prevención de paratiroidectomía (riesgo relativo 0.49), no la mejora en supervivencia 5.
Algoritmo de Uso Clínico
Para pacientes en diálisis peritoneal con hiperparatiroidismo secundario y fósforo elevado:
Primera línea: Optimizar restricción dietética de fósforo, quelantes de fósforo, y vitamina D 2.
Agregar cinacalcet cuando PTH >300-500 pg/ml persiste a pesar de terapia convencional, iniciando con 30 mg/día 5, 1.
Titular mensualmente según niveles de PTH, hasta máximo 180 mg/día 1, 2.
Monitorear calcio sérico estrechamente por riesgo de hipocalcemia, especialmente en las primeras semanas 5.
Considerar paratiroidectomía si PTH permanece severamente elevado a pesar de cinacalcet 180 mg/día más vitamina D 5, 6.
Advertencias Críticas
El cinacalcet reduce el fósforo como efecto secundario de la supresión de PTH, no como quelante directo, por lo que los quelantes de fósforo deben continuarse 1.
La reducción de vitamina D puede ser necesaria (reducción del 22% en dosis) para evitar hipercalcemia cuando se combina con cinacalcet 7.
No usar cinacalcet como monoterapia para control de fósforo; siempre debe ser parte de un régimen que incluya restricción dietética y quelantes 2.