Dosis de Eritropoyetina Endovenosa en Hemodiálisis Crónica
La dosis inicial recomendada de eritropoyetina por vía endovenosa en pacientes adultos en hemodiálisis crónica es de 120 a 180 unidades/kg/semana (típicamente 9,000 unidades/semana), dividida en tres dosis administradas durante cada sesión de diálisis. 1
Consideraciones Importantes sobre la Vía de Administración
Aunque la pregunta específica sobre la vía endovenosa, es crucial entender que la administración subcutánea es 15-50% más eficiente que la vía endovenosa, requiriendo dosis significativamente menores para mantener los mismos niveles de hemoglobina. 1, 2 Sin embargo, la vía endovenosa sigue siendo la más utilizada en hemodiálisis por conveniencia, ya que se puede administrar directamente en las líneas del circuito de diálisis. 3
Esquema de Dosificación Endovenosa
Dosis Inicial en Adultos
- 120 a 180 unidades/kg/semana divididas en tres dosis durante las sesiones de diálisis (lunes-miércoles-viernes o martes-jueves-sábado). 1
- Para un paciente de 70 kg, esto equivale aproximadamente a 3,000 unidades por sesión, tres veces por semana. 1
- La etiqueta de la FDA confirma una dosis inicial de 50 a 100 unidades/kg tres veces por semana por vía endovenosa, lo que es consistente con el rango inferior de las guías. 4
Dosis Inicial en Pacientes Pediátricos
- 50 unidades/kg tres veces por semana por vía endovenosa, siendo la vía endovenosa la preferida en niños en hemodiálisis. 4
- Los niños menores de 5 años pueden requerir dosis más altas, hasta 300 unidades/kg/semana. 1, 5
Técnica de Administración Endovenosa
- Administrar durante o después de la sesión de hemodiálisis, inyectando en las líneas arterial o venosa del circuito. 3
- Evitar la inyección en la cámara de goteo venoso del sistema Fresenius, ya que puede resultar en "atrapamiento" y mezcla incompleta con la sangre del paciente. 3, 6
- Dividir la dosis semanal en tres administraciones es más eficiente que la administración una vez por semana, que resulta en una respuesta de hemoglobina menor y un aumento del 25% en los requerimientos de eritropoyetina. 3
Ajustes de Dosis
Monitoreo
- Medir hemoglobina semanalmente al iniciar tratamiento o después de ajustes de dosis hasta que se estabilice, luego mensualmente. 4
- El aumento esperado de hemoglobina es aproximadamente 0.3 g/dL por semana con reservas óptimas de hierro. 5, 3
Reducción de Dosis
- Reducir la dosis en 25% si la hemoglobina aumenta más de 1 g/dL en cualquier período de 2 semanas. 4
- Suspender temporalmente si la hemoglobina excede 11 g/dL, y reiniciar al 75% de la dosis previa cuando disminuya. 3, 4
Aumento de Dosis
- Si la hemoglobina no aumenta más de 1 g/dL después de 4 semanas, aumentar la dosis en 25%. 4
- Si no hay respuesta después de 12 semanas de escalamiento de dosis, es poco probable que dosis mayores mejoren la respuesta y pueden aumentar los riesgos. 4
Conversión de Vía Subcutánea a Endovenosa
Si un paciente requiere cambio de vía subcutánea a endovenosa:
- Aumentar la dosis semanal total aproximadamente 50% para compensar la menor eficiencia de la vía endovenosa. 3, 6
- Un estudio prospectivo demostró que la conversión de subcutánea a endovenosa aumentó significativamente los requerimientos de dosis (de 7,568 a 10,229 UI/semana, un incremento del 35%). 7
Objetivos de Hemoglobina y Precauciones Críticas
- Mantener hemoglobina entre 10-11 g/dL, usando la dosis más baja necesaria para evitar transfusiones. 4
- Nunca intentar alcanzar niveles de hemoglobina >11 g/dL, ya que objetivos más altos se asocian con mayor mortalidad, eventos cardiovasculares adversos graves y accidente cerebrovascular. 4
- La evidencia de estudios controlados demuestra que pacientes en hemodiálisis tratados con eritropoyetina subcutánea tienen mejores resultados clínicos (menor mortalidad y hospitalización cardiovascular) comparado con la vía endovenosa, con un hazard ratio ajustado de 1.11 (IC 95%: 1.04-1.18) para eventos adversos con la vía endovenosa. 2
Causas Comunes de Respuesta Inadecuada
- La deficiencia de hierro es la causa más común de respuesta incompleta a la eritropoyetina. 3, 6
- Evaluar y corregir deficiencia de hierro, inflamación, infección, sangrado oculto, hiperparatiroidismo secundario (PTH elevada), hipoalbuminemia e hiperfosfatemia antes de aumentar la dosis. 4, 8
- 96% de los pacientes responderán a eritropoyetina en dosis adecuadas dentro de 4-6 meses si tienen reservas adecuadas de hierro. 3