What is the appropriate treatment approach for a child with Intestinal Permeability Disorder (IPEx) experiencing prolonged diarrhea?

Điều trị trẻ em IPEX với tiêu chảy kéo dài

Khuyến cáo điều trị chính

Trẻ em IPEX với tiêu chảy kéo dài cần ghép tế bào gốc tạo máu (HSCT) càng sớm càng tốt, kết hợp với liệu pháp ức chế miễn dịch và hỗ trợ dinh dưỡng tích cực để cải thiện tỷ lệ sống và chất lượng cuộc sống. 1, 2, 3

Tiếp cận điều trị theo giai đoạn

1. Xử trí cấp tính - Bù nước và điện giải

• Đánh giá mức độ mất nước: Kiểm tra thời gian đổ đầy mao mạch, độ đàn hồi da, niêm mạc, tri giác và mạch để phân loại mất nước nhẹ (3-5%), trung bình (6-9%), hoặc nặng (≥10%) 4, 5

• Bù nước theo mức độ:

  • Mất nước nhẹ (3-5%): Cho 50 mL/kg dung dịch bù nước đường uống (ORS) trong 2-4 giờ 4, 6
  • Mất nước trung bình (6-9%): Cho 100 mL/kg ORS trong 2-4 giờ 4, 6
  • Mất nước nặng (≥10%): Truyền tĩnh mạch Ringer lactate hoặc NaCl 0.9% với liều 20 mL/kg cho đến khi mạch, tưới máu và tri giác ổn định 4, 5

• Bù mất mát tiếp diễn: Cho 10 mL/kg ORS cho mỗi lần phân lỏng và 2 mL/kg cho mỗi lần nôn 7, 4

2. Hỗ trợ dinh dưỡng tích cực

• Tiếp tục cho ăn ngay lập tức: Không được nhịn ăn hay "nghỉ ruột" vì điều này làm giảm tái tạo tế bào niêm mạc ruột và tăng tính thấm ruột 7, 5

• Đối với trẻ bú mẹ: Tiếp tục cho bú mẹ theo nhu cầu trong suốt đợt tiêu chảy 4, 5, 6

• Đối với trẻ bú bình: Cho sữa công thức không lactose hoặc giảm lactose ngay sau khi bù nước, với nồng độ đầy đủ để đáp ứng nhu cầu năng lượng 7

• Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch (PN): Cần thiết trong trường hợp IPEX nặng với tiêu chảy dai dẳng không đáp ứng với dinh dưỡng đường ruột 1, 8

• Dinh dưỡng bán nguyên tố: Có thể cần thiết để giảm gánh nặng cho ruột trong giai đoạn cấp 1

3. Liệu pháp ức chế miễn dịch

• Corticosteroid (Prednisone/Methylprednisolone): Là thuốc hàng đầu để kiểm soát viêm ruột và các biểu hiện tự miễn trong IPEX 1, 2

• Thuốc ức chế miễn dịch bổ sung:

  • Azathioprine có thể được thêm vào nhưng hiệu quả hạn chế trong IPEX nặng 1
  • Infliximab (thuốc kháng TNF-alpha) đã được sử dụng trong một số trường hợp 2

• Lưu ý quan trọng: Liệu pháp ức chế miễn dịch chỉ là biện pháp tạm thời để kiểm soát triệu chứng và cầu nối đến HSCT, không phải là điều trị cuối cùng 1, 2

4. Ghép tế bào gốc tạo máu (HSCT) - Điều trị dứt điểm

• HSCT là phương pháp điều trị duy nhất có thể chữa khỏi IPEX syndrome 2, 3

• Thời điểm ghép: Nên thực hiện càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm gen FOXP3 1, 2

• Kết quả: HSCT thành công có thể đưa bệnh vào thuyên giảm hoàn toàn, bao gồm cả các biểu hiện tự miễn như viêm cầu thận màng 3

5. Điều trị hỗ trợ và theo dõi

• Kiểm soát nhiễm trùng: Sử dụng kháng sinh phổ rộng khi có dấu hiệu nhiễm trùng do trẻ IPEX có nguy cơ nhiễm trùng cao 1, 2

• Kiểm soát đường huyết: Insulin cho bệnh nhân có đái tháo đường type 1 kèm theo 1, 3

• Theo dõi sát: Cân nặng, tình trạng hydrat hóa, và dấu hiệu xấu đi như sốt cao, phân nhiều, nôn không kiểm soát được 4, 5

Những sai lầm cần tránh

• Không được trì hoãn chẩn đoán: IPEX cần được nghĩ đến ở mọi trẻ nam có tiêu chảy mạn tính kéo dài, ngay cả khi chỉ có triệu chứng tiêu chảy mà không có đái tháo đường hay bệnh da 9, 2

• Không được chỉ dựa vào biểu hiện protein FOXP3: Cần giải trình tự gen FOXP3 để chẩn đoán chính xác vì có thể có đột biến gen ngay cả khi biểu hiện protein bình thường 9

• Không được chỉ điều trị triệu chứng mà không chuẩn bị HSCT: Liệu pháp ức chế miễn dịch đơn thuần không đủ và tiên lượng tử vong cao nếu không ghép tế bào gốc 1, 2

• Không được sử dụng thuốc chống tiêu chảy: Các thuốc này chống chỉ định ở trẻ em và không ngăn ngừa mất nước 4