What is the diagnostic and treatment approach for pancreatic cystic neoplasia?

Abordaje Diagnóstico y Tratamiento de Neoplasia Quística del Páncreas

Evaluación Diagnóstica Inicial

La resonancia magnética (RM) con colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) es la modalidad de imagen preferida para la evaluación inicial de quistes pancreáticos, ya que proporciona información morfológica detallada sin exposición a radiación y demuestra mejor la relación estructural entre el conducto pancreático y el quiste. 1

Protocolo de Imagen

• La RM debe incluir secuencias T2-HASTE y T1 pre-contraste como mínimo, con consideración de añadir secuencias de difusión (DWI) para minimizar el riesgo de perder un cáncer pancreático concomitante 1
• La tomografía computarizada (TC) debe considerarse específicamente para detectar calcificaciones parenquimatosas, murales o centrales, especialmente al diferenciar pseudoquistes asociados con pancreatitis crónica de neoplasias quísticas 1
• La combinación de T2-HASTE y DWI ha demostrado precisión similar a un protocolo completo de RM con contraste para la detección de cáncer pancreático 1

Estratificación de Riesgo

Características de Alto Riesgo que Requieren Evaluación Adicional

Los quistes con al menos 2 características de alto riesgo (tamaño ≥3 cm, conducto pancreático dilatado, o presencia de componente sólido) deben ser examinados con ultrasonido endoscópico con aspiración por aguja fina (USE-PAAF). 1, 2

• El tamaño ≥3 cm aumenta el riesgo de malignidad aproximadamente 3 veces 1, 2
• La presencia de componente sólido aumenta el riesgo de malignidad aproximadamente 8 veces 1, 2
• La dilatación del conducto pancreático principal entre 5-9 mm se considera una característica preocupante con alto riesgo de malignidad asociado 2
• Si la dilatación del conducto pancreático principal es ≥10 mm (estigma de alto riesgo), está indicada la referencia quirúrgica directa en lugar de USE-PAAF 2

Papel del Ultrasonido Endoscópico

El USE está recomendado como complemento a otras modalidades de imagen cuando el quiste pancreático tiene características clínicas o radiológicas preocupantes identificadas durante la investigación inicial o el seguimiento. 1

• El USE con contraste armónico (CH-EUS) debe considerarse para la evaluación adicional de nódulos murales, siendo superior al USE estándar y la TC para su identificación 1
• La presencia de hiperrefuerzo de un nódulo mural, masa sólida o septos en CH-EUS aumenta la preocupación por transformación maligna, y debe considerarse la PAAF de la lesión 1
• Los nódulos murales ≥5 mm en USE demuestran 73-85% de sensibilidad y 71-100% de especificidad para displasia de alto grado o cáncer 2

Análisis del Líquido Quístico

Cuando se realiza USE-PAAF, la evaluación del líquido quístico debe incluir CEA, niveles de lipasa y citología, proporcionando la mayor precisión para diferenciar quistes mucinosos de no mucinosos. 1

• Un nivel de CEA en líquido quístico ≥192 ng/mL puede distinguir quistes mucinosos de no mucinosos 1
• La citología del líquido quístico tiene 42% de sensibilidad y 99% de especificidad para diferenciar quistes mucinosos de no mucinosos 1
• El análisis de mutaciones KRAS/GNAS puede considerarse para diferenciar neoplasias intraductales papilares mucinosas (NIPM) o neoplasias mucinosas quísticas de otros quistes pancreáticos 1

Protocolo de Vigilancia

Para Quistes de Bajo Riesgo

Los pacientes con quistes pancreáticos <3 cm sin componente sólido o conducto pancreático dilatado deben someterse a vigilancia con RM en 1 año y luego cada 2 años durante un total de 5 años si no hay cambios en tamaño o características. 1, 3

• El riesgo absoluto de que un quiste pancreático incidental sea maligno es muy bajo (10 en 100,000 para malignidad mucinosa invasiva y 17 en 100,000 para cáncer ductal) 1
• El riesgo de transformación maligna en quistes estables es aproximadamente 0.24% por año 4
• La vigilancia debe continuar mientras el paciente siga siendo buen candidato para cirugía 1

Consideraciones Importantes Antes de Iniciar Vigilancia

• Los pacientes deben tener una comprensión clara de los riesgos y beneficios programáticos antes de iniciar cualquier programa de vigilancia de quistes pancreáticos 1, 3
• La vigilancia puede no ser apropiada para pacientes con expectativa de vida limitada o que no son candidatos quirúrgicos debido a edad o comorbilidades graves 1, 3
• Algunos pacientes pueden tener mayor tolerancia al riesgo y elegir no someterse a vigilancia después de que se les explique la probabilidad de que el quiste se vuelva maligno 1

Indicaciones Quirúrgicas

Criterios para Resección Quirúrgica

La cirugía está indicada para pacientes con quistes que tienen tanto componente sólido como conducto pancreático dilatado, o hallazgos preocupantes en USE-PAAF (citología positiva), dado que la especificidad para malignidad es muy alta (>95%). 1, 2, 4

• La resección quirúrgica está recomendada para todos los candidatos quirúrgicos con NIPM de conducto principal, NIPM tipo mixto o combinado, neoplasia mucinosa quística y neoplasia pseudopapilar sólida 5
• El componente sólido que realza con contraste o nódulo mural tiene un valor predictivo positivo para malignidad de 56-89% en series quirúrgicas de NIPM resecadas 2
• La resección oncológica estándar (con disección de ganglios linfáticos) es obligatoria para neoplasias mucinosas quísticas con características de imagen que sugieren displasia de alto grado o cáncer 3

Referencia a Centros Especializados

Si se considera cirugía para un quiste pancreático, los pacientes deben ser referidos a un centro con experiencia demostrada en cirugía pancreática. 1

• La mortalidad postoperatoria es significativamente menor en centros de alto volumen (2% vs. promedio nacional de 6.6%) 1, 4
• La morbilidad mayor postoperatoria es aproximadamente 30% según revisión de la literatura 1
• La supervivencia a 5 años de pacientes con cáncer invasivo es aproximadamente 28%, lo que subraya la importancia de la resección temprana 1

Vigilancia Post-Quirúrgica

Los pacientes con cáncer invasivo o displasia en un quiste que ha sido resecado quirúrgicamente deben someterse a vigilancia con RM del páncreas remanente cada 2 años. 1, 4

• La vigilancia de por vida está recomendada después de la resección de NIPM, con frecuencia basada en el grado de displasia 3
• Estos pacientes pueden tener un defecto de campo en el páncreas que los predispone a desarrollar cáncer 1
• La vigilancia debe continuar mientras el paciente siga siendo buen candidato para cirugía 1

Errores Comunes a Evitar

• Retrasar la evaluación de quistes pancreáticos que se aproximan a 3 cm de tamaño es un error común, ya que este umbral aumenta significativamente el riesgo de malignidad 3
• Las preparaciones citológicas de PAAF frecuentemente subestiman el grado de displasia debido a error de muestreo 4
• No realizar USE-PAAF cuando está indicado (múltiples características preocupantes presentes) puede resultar en diagnóstico tardío 1
• Confiar únicamente en características de imagen sin considerar el análisis del líquido quístico cuando se realiza USE-PAAF reduce la precisión diagnóstica 1
• El USE-PAAF no debe realizarse si el diagnóstico ya está establecido por imagen transversal o cuando hay indicación clara para cirugía 1

Manejo Específico por Tipo de Quiste

Cistoadenoma Seroso

• Son benignos y requieren solo seguimiento a 1 año, luego vigilancia basada en síntomas 3
• Puede seguirse con imagen seriada a menos que el paciente desarrolle síntomas, el quiste sea mayor de 4 cm o crezca rápidamente, o persista incertidumbre diagnóstica 5

NIPM de Rama Lateral sin Características Preocupantes

• Los quistes ≥3 cm sin características preocupantes pueden seguirse cuidadosamente, aunque debe considerarse la resección quirúrgica en pacientes quirúrgicamente aptos 5
• Las guías europeas recomiendan vigilancia más conservadora para NIPM de rama lateral y neoplasias mucinosas quísticas menores de 40 mm 6