Tratamiento de Psicosis Aguda con Agitación Psicomotora en Paciente con Nivel de Conciencia Disminuido
En un paciente con psicosis aguda, agitación psicomotora y nivel de conciencia disminuido, debe sospecharse delirium como causa subyacente y priorizar benzodiazepinas (lorazepam 1-2 mg IM/IV) como tratamiento inicial mientras se identifica y trata la causa médica precipitante. 1, 2
Distinción Diagnóstica Crítica
La presencia de nivel de conciencia disminuido es el elemento clave que diferencia este cuadro:
- Si hay alteración de conciencia, desorientación o inatención fluctuante: Se trata de delirium, no psicosis primaria, y representa una emergencia médica con mortalidad duplicada si no se diagnostica 1, 3
- Si la conciencia está intacta: Se trata de psicosis verdadera donde los antipsicóticos son apropiados 1, 4
El delirium es la causa más común de síntomas psicóticos en servicios de urgencias, caracterizado por inicio agudo (horas a días), fluctuación durante el día con intervalos lúcidos, y alteración de la atención como característica cardinal 1, 3
Algoritmo de Tratamiento Inmediato
Paso 1: Estabilización y Control de Agitación
Para el paciente agitado no diferenciado con nivel de conciencia alterado:
- Benzodiazepinas como primera línea: Lorazepam 1-2 mg IM/IV o midazolam como monoterapia efectiva 1, 2
- Las benzodiazepinas son especialmente apropiadas cuando se sospecha delirium o síndrome de abstinencia (alcohol/benzodiazepinas) que puede causar convulsiones potencialmente mortales 4, 3
Si se requiere sedación rápida y la causa es incierta:
- Droperidol ofrece sedación más rápida que haloperidol, aunque tiene advertencia de caja negra de la FDA 1
- Haloperidol 2-5 mg IM es alternativa para control rápido en paciente esquizofrénico agitado con síntomas moderados a severos 5
Paso 2: Identificación de Causa Subyacente
Buscar causas médicas reversibles inmediatamente:
- Infecciones del SNC, encefalopatía metabólica, intoxicación/abstinencia de sustancias, síndrome neuroléptico maligno 1, 2
- Las alucinaciones visuales son el indicador más fuerte de causa médica en lugar de psiquiátrica primaria 2
- Hasta 46% de pacientes con síntomas psiquiátricos tienen enfermedad médica causante o exacerbante 1
Examen físico dirigido:
- Signos vitales anormales (taquicardia, hipertensión severa, fiebre) sugieren toxicidad por drogas, tirotoxicosis, encefalitis o porfiria 6
- Déficits neurológicos focales requieren neuroimagen urgente 4
- Asterixis y mioclonías sugieren encefalopatía metabólica 4
Paso 3: Tratamiento Definitivo
Una vez identificada causa médica:
- Tratar la causa subyacente es prioritario 1, 2
- Continuar benzodiazepinas para control sintomático mientras se resuelve la causa 2
Si se confirma psicosis primaria (conciencia intacta):
- Antipsicóticos atípicos de dosis baja: risperidona 0.25-0.5 mg, olanzapina 2.5-5 mg, o quetiapina 12.5-25 mg dos veces al día 2
- Evitar dosis iniciales altas de antipsicóticos, ya que aumentan efectos adversos sin acelerar recuperación 2
Para paciente cooperativo con psicosis confirmada:
- Combinación oral de lorazepam + risperidona es efectiva 1
Consideraciones Especiales para CI Bajo
Precauciones en paciente con capacidad cognitiva disminuida:
- Mayor vulnerabilidad a efectos anticolinérgicos de antipsicóticos que pueden empeorar confusión 1
- Pacientes debilitados o geriátricos requieren dosis más bajas de haloperidol con ajustes graduales 5
- Iniciar con dosis mínimas efectivas y titular lentamente 2
Errores Críticos a Evitar
- No confundir delirium con psicosis primaria: La alteración de conciencia obliga a buscar causa médica urgentemente 4, 3
- No usar antipsicóticos en delirium por anticolinérgicos o simpaticomiméticos: Pueden empeorar la agitación por sus propiedades anticolinérgicas 1
- No omitir evaluación de abstinencia: Requiere benzodiazepinas inmediatas para prevenir convulsiones 4, 3
- No retrasar neuroimagen: Si hay déficits focales, trauma craneal, o características atípicas 4, 3
Manejo Posterior
Si se inician antipsicóticos:
- Continuar 4-6 semanas antes de determinar eficacia, con efectos terapéuticos aparentes después de 1-2 semanas 2
- Descontinuar inmediatamente una vez resueltos síntomas angustiantes para evitar morbilidad innecesaria 2
- Monitorear cambios metabólicos, síntomas extrapiramidales y discinesia tardía 2
Seguimiento: