What is the ideal treatment for a patient with hypertension?

Tratamiento Ideal de un Paciente con Hipertensión

El tratamiento ideal para un paciente con hipertensión debe iniciarse con terapia combinada de dos fármacos (inhibidor del sistema renina-angiotensina + bloqueador de canales de calcio o diurético) en una sola píldora para la mayoría de los pacientes con presión arterial ≥140/90 mmHg, junto con modificaciones del estilo de vida. 1

Inicio del Tratamiento Farmacológico

Umbral para iniciar medicación:

• Todos los adultos con PA ≥140/90 mmHg deben recibir tratamiento farmacológico inmediato 1
• Considerar tratamiento en pacientes con PA 130-139/85-89 mmHg que tienen riesgo cardiovascular muy alto, especialmente con enfermedad coronaria establecida 1

Estrategia Farmacológica de Primera Línea

Terapia combinada inicial (preferida para la mayoría):

• Combinación de dos fármacos en una sola píldora: inhibidor del sistema renina-angiotensina (IECA o ARA-II) + bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico O diurético tiazídico/tipo tiazida 1
• Las combinaciones en píldora única mejoran significativamente la adherencia y deben usarse preferentemente 1

Excepciones para monoterapia inicial:

• Pacientes ≥85 años 1
• Hipotensión ortostática sintomática 1
• Fragilidad moderada a severa 1
• PA elevada (120-139/70-89 mmHg) con indicación específica para tratamiento 1

Fármacos de primera línea específicos:

• IECAs: enalapril, lisinopril 2, 3
• ARA-II: candesartán, olmesartán 1, 3
• Bloqueadores de canales de calcio: amlodipino 1, 3
• Diuréticos: clortalidona, indapamida, hidroclorotiazida 1, 3

Escalamiento del Tratamiento

Si no se controla con dos fármacos:

• Aumentar a triple terapia: IECA/ARA-II + bloqueador de canales de calcio + diurético tiazídico/tipo tiazida, preferiblemente en combinación de píldora única 1, 4
• Objetivo: alcanzar control de PA dentro de 3 meses 1

Si no se controla con tres fármacos (hipertensión resistente):

• Agregar espironolactona 25-50 mg diarios como cuarto agente preferido 1, 4, 5
• Alternativas si espironolactona no es tolerada: eplerenona, betabloqueador (si no está ya indicado), alfabloqueador, o agente de acción central 1

Advertencia crítica: Nunca combinar dos bloqueadores del sistema renina-angiotensina (IECA + ARA-II) - está contraindicado 1

Objetivos de Presión Arterial

Metas específicas según edad:

• Adultos <65 años: PA <130/80 mmHg si se tolera (pero >120/70 mmHg) 1
• Adultos ≥65 años: PA sistólica <130 mmHg 1, 3
• Ancianos ≥85 años o con fragilidad: PA <140/90 mmHg 1
• Pacientes con diabetes: PA <130/80 mmHg (<140/80 en ancianos) 1

Modificaciones del Estilo de Vida (Obligatorias para Todos)

Intervenciones con mayor impacto:

• Restricción de sodio: <2 g/día (puede reducir PA 10-20 mmHg) 1, 5
• Suplementación de potasio: aumentar ingesta dietética 1, 3
• Pérdida de peso: si hay sobrepeso u obesidad 1, 3
• Patrón dietético saludable: tipo DASH 3
• Actividad física regular: ejercicio aeróbico 1, 3
• Limitación de alcohol: moderación o eliminación 1, 3
• Cesación de tabaquismo: obligatoria 1

Los efectos de las modificaciones del estilo de vida son parcialmente aditivos y potencian la eficacia del tratamiento farmacológico 3

Consideraciones Especiales por Población

Pacientes de raza negra:

• Iniciar con combinación de diurético + bloqueador de canales de calcio 1
• Esta combinación es particularmente efectiva y puede ser superior a combinaciones con IECAs en esta población 1, 4

Pacientes con comorbilidades específicas:

• Diabetes: IECA/ARA-II + bloqueador de canales de calcio y/o diurético tiazídico; agregar estatina según nivel de LDL-C 1
• Enfermedad renal crónica: preferir bloqueadores del sistema renina-angiotensina por efecto renoprotector 5
• Enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca: considerar betabloqueadores β1-selectivos como terapia adicional 1
• Enfermedades reumáticas inflamatorias: preferir bloqueadores del sistema renina-angiotensina + bloqueadores de canales de calcio 1

Monitoreo y Seguimiento

Parámetros críticos a vigilar:

• Reevaluar PA dentro de 2-4 semanas después de ajustes de medicación 4, 5
• Monitorear potasio sérico y creatinina dentro de 2-4 semanas al iniciar IECAs/ARA-II o diuréticos 4, 5
• Vigilar hiperpotasemia (con IECAs/ARA-II/espironolactona) 4
• Vigilar hipopotasemia (con diuréticos tiazídicos) 4, 5
• Monitorear lesión renal aguda 4
• Evaluar edema periférico (con bloqueadores de canales de calcio) 4

Confirmación diagnóstica:

• Confirmar hipertensión con mediciones fuera del consultorio (monitoreo ambulatorio o domiciliario) antes de iniciar tratamiento cuando sea posible 1, 6

Errores Comunes a Evitar

Trampas en la práctica clínica:

• No usar monoterapia cuando está indicada terapia combinada - retrasa el control y reduce adherencia 1
• Usar dosis subóptimas de diuréticos en combinaciones - aumentar hidroclorotiazida a 25 mg diarios es la dosis terapéutica estándar 4
• No considerar pseudorresistencia antes de diagnosticar hipertensión resistente verdadera (técnica de medición inadecuada, efecto de bata blanca, no adherencia) 1
• Usar nifedipino de liberación inmediata en urgencias hipertensivas - debe evitarse 7
• Reducir PA demasiado rápido en crisis hipertensivas - objetivo es reducir a <180 mmHg en varias horas, no inmediatamente 5

Adherencia al Tratamiento

Estrategias para mejorar adherencia:

• Usar combinaciones de píldora única 1
• Dosificación una vez al día 1
• Vincular toma de medicamentos con hábitos diarios 1
• Monitoreo domiciliario de PA 1
• Enfoque de equipo multidisciplinario incluyendo farmacéuticos 1

Momento de administración: Tomar medicamentos a la hora más conveniente del día para el paciente para establecer un patrón habitual y mejorar adherencia - no hay evidencia de beneficio según el momento diurno de administración 1