How is dynamic pulmonary compliance managed in patients with respiratory conditions such as Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) or asthma?

Compliance Dinámica Pulmonar en EPOC y Asma

Fisiopatología de la Compliance Dinámica Alterada

La compliance dinámica pulmonar disminuye progresivamente en EPOC debido a la hiperinflación dinámica y la limitación del flujo espiratorio, siendo más sensible que la resistencia pulmonar para detectar alteraciones funcionales tempranas. 1

Mecanismos Fundamentales en EPOC

La compliance dinámica se altera por dos mecanismos principales en EPOC 2:

• Factores estáticos: Pérdida del retroceso elástico pulmonar que aumenta la compliance estática pero compromete el vaciamiento pulmonar 2
• Factores dinámicos: La limitación del flujo espiratorio durante la respiración corriente impide que la espiración alcance el volumen de relajación del sistema respiratorio, generando hiperinflación dinámica 2

Presión Positiva Intrínseca al Final de la Espiración (PEEPi)

La hiperinflación dinámica genera PEEPi, una carga umbral inspiratoria que debe ser vencida por los músculos inspiratorios para iniciar la inspiración, aumentando dramáticamente el trabajo respiratorio. 2

• El PEEPi representa la presión de retroceso del sistema respiratorio al final de la espiración cuando no se completa el vaciamiento pulmonar 2
• Durante exacerbaciones agudas, la resistencia de las vías aéreas, el volumen pulmonar al final de la espiración y el PEEPi aumentan sustancialmente 2
• El consumo energético de los músculos inspiratorios es mayor que en sujetos normales para cualquier nivel de ventilación minuto 2

Manejo de la Compliance Dinámica Alterada

Estrategia Broncodilatadora

Inicie terapia broncodilatadora combinada con beta-agonistas de acción prolongada y anticolinérgicos para reducir la obstrucción del flujo aéreo y mejorar el vaciamiento pulmonar. 2, 3

• Los broncodilatadores anticolinérgicos como ipratropium producen mejoría del FEV1 ≥15% en 15-30 minutos, con pico en 1-2 horas y duración de 4-5 horas en la mayoría de pacientes 3
• La terapia combinada con beta-agonistas produce mejoría adicional significativa en FEV1 y FVC, con duración mediana de mejoría de 5-7 horas versus 3-4 horas con monoterapia 3
• En pacientes con FEV1 <50% predicho, la combinación de corticosteroides inhalados con beta-agonistas de acción prolongada es claramente superior a cualquier componente solo 2

Rehabilitación Pulmonar

Todos los pacientes con EPOC que presenten disnea, intolerancia al ejercicio o restricción de actividades deben ser referidos a rehabilitación pulmonar, independientemente del grado de obstrucción. 2

• La rehabilitación pulmonar mejora la función muscular esquelética mediante entrenamiento físico, lo que reduce el requerimiento ventilatorio para una carga de trabajo submáxima dada 2
• La mejoría en capacidad oxidativa y eficiencia muscular reduce la hiperinflación dinámica al disminuir la demanda ventilatoria 2
• Los beneficios incluyen reducción de disnea, mejoría en capacidad de ejercicio, estado de salud y utilización de servicios de salud, a pesar de efectos mínimos en la función pulmonar 2

Ventilación No Invasiva como Adyuvante

En pacientes con EPOC severa (FEV1 <50% predicho), considere ventilación no invasiva con presión positiva (VNIPP) como adyuvante durante rehabilitación pulmonar o nocturna para descargar los músculos respiratorios. 2

• La VNIPP descarga los músculos respiratorios y reduce el trabajo respiratorio durante el ejercicio en EPOC 2
• La aplicación de PEEP externa puede mejorar la interacción paciente-ventilador en presencia de auto-PEEP al reducir la magnitud del esfuerzo inspiratorio 4
• Los mayores beneficios se observan en pacientes con función pulmonar severamente deteriorada, y presiones positivas más altas (según tolerancia) pueden producir mayores mejorías 2
• La VNIPP nocturna combinada con rehabilitación pulmonar en EPOC severa mejora la tolerancia al ejercicio y calidad de vida, presumiblemente al descansar los músculos respiratorios durante la noche 2

Oxigenoterapia de Largo Plazo

Prescriba oxígeno suplementario de largo plazo (LTOT) para mantener SpO2 ≥90% en reposo, sueño y ejercicio cuando PaO2 <7.3 kPa (55 mmHg). 2

• La LTOT mejora supervivencia, ejercicio, sueño y función cognitiva en pacientes hipoxémicos 2
• La reversión de la hipoxemia tiene prioridad sobre preocupaciones de retención de CO2 2
• Si el oxígeno se prescribe durante una exacerbación, reevalúe gases arteriales en 30-90 días; retirar oxígeno por mejoría de PaO2 en pacientes cuya necesidad se determinó en estado estable puede ser perjudicial 2

Consideraciones Especiales Durante Exacerbaciones

Manejo Ventilatorio en Falla Respiratoria Aguda

Durante ventilación mecánica en exacerbaciones agudas, reduzca el volumen minuto y aumente el tiempo espiratorio para limitar la hiperinflación dinámica, aceptando hipercapnia controlada si es necesario. 5, 6

• La limitación crítica del flujo espiratorio con hiperinflación dinámica consecuente es la fisiopatología básica en exacerbaciones de EPOC 6
• El soporte ventilatorio debe disminuir el trabajo respiratorio y mejorar el intercambio gaseoso sin aumentar la hiperinflación 5
• Durante ventilación asistida, aplique PEEP externa a un nivel que iguale el PEEPi para reducir la carga umbral inspiratoria 5
• En pacientes sedados y paralizados, limite la hiperinflación disminuyendo el volumen minuto y aumentando el tiempo espiratorio 5

Monitoreo de Mecánica Respiratoria

• La compliance dinámica es más sensible que la resistencia pulmonar para detectar dependencia de frecuencia respiratoria, incluso en sujetos con EPOC avanzada donde la resistencia puede no mostrar cambios detectables 1
• El grado de dependencia de frecuencia de la compliance dinámica se correlaciona con la severidad del deterioro respiratorio según pruebas de función pulmonar convencionales 1
• La espirometría con relación FEV1/FVC <0.7 post-broncodilatador permanece como el estándar diagnóstico para obstrucción del flujo aéreo y no puede ser reemplazada por mediciones de resistencia 7

Errores Comunes a Evitar

• No confíe en mediciones de flujo pico (PEF) para diagnóstico o clasificación de severidad: El PEF no puede diferenciar entre patrones obstructivos y restrictivos ni proporcionar información detallada necesaria para clasificación apropiada de la enfermedad 8
• No retire oxígeno prematuramente: Suspender oxígeno por mejoría de PaO2 en pacientes cuya necesidad se determinó en estado estable puede ser perjudicial 2
• No ignore la disfunción muscular periférica: Gran parte de la morbilidad en EPOC resulta de condiciones secundarias tratables como desacondicionamiento cardíaco, disfunción muscular periférica y reducción de masa corporal 2