How to safely discontinue high-dose bromazepam?

Cómo Descontinuar Bromazepam en Altas Dosis de Forma Segura

La descontinuación de bromazepam en altas dosis debe realizarse mediante una reducción gradual muy lenta, disminuyendo 10-25% de la dosis actual (no la dosis original) cada 1-2 semanas, con un proceso que típicamente requiere 6-12 meses mínimo, ya que la interrupción abrupta puede causar convulsiones y muerte. 1

Principios Fundamentales de la Reducción

Velocidad de Reducción Crítica

• Reduzca 10-25% de la dosis ACTUAL cada 1-2 semanas como punto de partida, no un porcentaje de la dosis original 1
• Para pacientes que han tomado benzodiazepinas por más de 1 año, considere una reducción aún más lenta de 10% por mes en lugar de cada 1-2 semanas 1
• La velocidad debe determinarse por la tolerancia del paciente, no por un calendario rígido 1
• Las pausas en la reducción son aceptables y frecuentemente necesarias cuando aparecen síntomas de abstinencia 1

Advertencia Crítica de Seguridad

• La interrupción abrupta de benzodiazepinas NUNCA es apropiada y puede causar convulsiones y muerte, equivalente a suspender abruptamente antihipertensivos o antidiabéticos 1
• El síndrome de abstinencia de benzodiazepinas conlleva mayores riesgos que la abstinencia de opioides y siempre debe realizarse gradualmente 1
• Las convulsiones por abstinencia pueden ocurrir incluso con menos de 15 días de uso y a dosis terapéuticas 2

Protocolo Paso a Paso

Evaluación Inicial Antes de Comenzar

• Revise el Programa de Monitoreo de Medicamentos Controlados para identificar todas las sustancias controladas que recibe el paciente 1
• Evalúe trastornos concurrentes por uso de sustancias, comorbilidades psiquiátricas e historia de convulsiones por abstinencia 1
• Documente la dosis actual exacta y la duración del uso 1

Estrategia de Reducción Específica

Ejemplo de calendario para bromazepam 12 mg/día:

• Semanas 1-2: Reducir a 9 mg/día (reducción del 25% de la dosis actual) 1
• Semanas 3-4: Reducir a 7 mg/día (reducción del 22% de la dosis actual) 1
• Semanas 5-6: Reducir a 5.5 mg/día (reducción del 21% de la dosis actual) 1
• Continuar reduciendo 10-25% de la dosis actual cada 1-2 semanas 1

Consideración de Sustitución con Diazepam

• La sustitución con diazepam puede ser útil logísticamente, ya que está disponible en formulación líquida, permitiendo reducciones más precisas 3
• El diazepam tiene vida media más larga, lo que puede hacer la transición más suave 3

Manejo de las Últimas Dosis

• Una vez alcanzada la dosis más pequeña disponible, extienda el intervalo entre dosis antes de la cesación completa 1
• Las dosis finales antes de la cesación completa pueden necesitar ser tan pequeñas como 1/40 de una dosis terapéutica para prevenir una disminución grande en el efecto cuando se suspende 4
• Los medicamentos pueden suspenderse cuando se toman con menos frecuencia de una vez al día 1

Monitoreo Durante la Reducción

Síntomas de Abstinencia a Vigilar

Síntomas físicos: 1

• Ansiedad, temblor, insomnio
• Sudoración, taquicardia
• Cefalea, debilidad, dolores musculares
• Náusea, confusión o alteración del estado mental
• Convulsiones (emergencia médica)

Síntomas afectivos: 5

• Disforia, anhedonia
• Ansiedad, depresión
• Desesperanza/ideación suicida

Frecuencia de Seguimiento

• Seguimiento al menos mensual durante la reducción 1
• Contacto más frecuente puede ser necesario durante fases difíciles 1
• Monitoree síntomas de abstinencia, cambios de humor e ideación suicida 1
• Evalúe depresión, ansiedad y trastornos por uso de sustancias que pueden emerger durante la reducción 1

Intervenciones Adjuntas para Facilitar la Reducción

Terapias Psicológicas (Altamente Recomendadas)

• La terapia cognitivo-conductual (TCC) durante la reducción aumenta significativamente las tasas de éxito 1
• Técnicas de mindfulness y relajación 1
• Educación sobre higiene del sueño 1
• Entrenamiento en ejercicio y fitness 1

Medicamentos Adjuntos para Síntomas Específicos

Gabapentina: 1

• Puede ayudar a mitigar síntomas de abstinencia
• Dosis inicial: 100-300 mg al acostarse o tres veces al día
• Aumentar 100-300 mg cada 1-7 días según tolerancia
• Ajustar dosis en insuficiencia renal

Carbamazepina: 3

• Único fármaco que parece tener propiedades adjuntas útiles para asistir en la descontinuación de benzodiazepinas
• Puede afectar el metabolismo de algunos benzodiazepinas

Pregabalina: 1

• Ha mostrado beneficio potencial en facilitar la reducción de benzodiazepinas

Para síntomas específicos: 1

• Trazodona para insomnio (manejo a corto plazo)
• AINEs o acetaminofén para dolores musculares
• Antidepresivos (particularmente ISRSs como paroxetina) para ansiedad subyacente

Educación del Paciente

• La educación sobre riesgos de benzodiazepinas y beneficios de la reducción mejora resultados y compromiso 1
• Advierta al paciente sobre riesgo aumentado de sobredosis si regresa a dosis previas después de perder tolerancia 1

Cuándo Referir a Especialista Inmediatamente

Referencia obligatoria para: 1

• Pacientes con historia de convulsiones por abstinencia
• Comorbilidades psiquiátricas inestables
• Trastornos concurrentes por uso de sustancias
• Intentos previos de reducción ambulatoria sin éxito

Errores Críticos a Evitar

• Nunca reduzca demasiado rápido: incluso una reducción del 10% cada 3 días resultó en solo 24% de pacientes completando la abstinencia exitosamente 1
• Nunca abandone al paciente: incluso si la reducción no tiene éxito, mantenga la relación terapéutica y considere terapia de mantenimiento 1
• No sustituya una dependencia por otra: los medicamentos anticonvulsivantes también requieren reducción gradual 1
• No reduzca por porcentajes de la dosis original: siempre calcule reducciones basadas en la dosis actual para evitar reducciones finales desproporcionadamente grandes 1

Expectativas Realistas de Tiempo

• La reducción probablemente tomará 6-12 meses mínimo, posiblemente más tiempo 1
• El objetivo es la durabilidad de la reducción, no la velocidad 1
• Las reducciones se consideran exitosas mientras el paciente esté progresando 1
• De lo contrario, el proceso de abstinencia puede convertirse en el foco mórbido de la existencia del paciente 3

Consideración Especial: Si Toma Opioides Concurrentemente

• Cuando un paciente toma tanto opioides como benzodiazepinas y ambos necesitan descontinuarse, es más seguro reducir las benzodiazepinas primero debido a los mayores riesgos asociados con su abstinencia 1
• Evite prescribir opioides y benzodiazepinas simultáneamente cuando sea posible debido al riesgo aumentado de depresión respiratoria y muerte 1