Tratamiento Farmacológico para la Adicción a la Cocaína
Actualmente no existe ningún medicamento aprobado por la FDA específicamente para tratar la adicción a la cocaína 1, 2. Las intervenciones psicosociales, no los fármacos, representan el tratamiento de primera línea con evidencia sólida.
Tratamiento de Primera Línea: Intervenciones Psicosociales
La combinación de Manejo de Contingencias (CM) más Enfoque de Reforzamiento Comunitario (CRA) es el tratamiento más efectivo disponible, con un número necesario a tratar (NNT) de 3.7 (IC 95% 2.4–14.2) para lograr abstinencia sostenida 2, 3.
Componentes del Tratamiento Óptimo:
Manejo de Contingencias (CM): Proporciona recompensas tangibles (vales o premios) contingentes a muestras de orina libres de drogas, creando refuerzo positivo inmediato para la abstinencia 2, 3
Enfoque de Reforzamiento Comunitario (CRA): Intervención multicapa que incluye análisis funcional, entrenamiento en habilidades de afrontamiento, y refuerzos sociales, familiares, recreativos y vocacionales 2, 3
Por qué funciona esta combinación: CM solo muestra eficacia durante el tratamiento pero los efectos no se sostienen en el seguimiento a largo plazo, mientras que CRA proporciona efectos más sostenidos 2, 4. La adicción a la cocaína es una enfermedad cerebral crónica que requiere abordar múltiples factores biológicos, psicológicos y conductuales 1
Opciones de Segunda Línea
Terapia Cognitivo-Conductual (TCC):
- Más aceptable que el tratamiento habitual pero no significativamente más eficaz para la abstinencia 2, 3
- Considerar cuando CM+CRA no esté disponible 2
- La combinación de TCC y farmacoterapia muestra beneficio sobre el cuidado habitual (g=0.18 [IC 95%, 0.01-0.35] para resultados de frecuencia) 2
Programas de 12 Pasos:
- No están respaldados por evidencia sólida como tratamiento independiente 2, 3
- Pueden ser beneficiosos como complemento a otros tratamientos 2, 3
Medicamentos Investigados (Sin Aprobación FDA)
Aunque ningún medicamento está aprobado, varios han mostrado resultados prometedores en estudios clínicos controlados:
- Disulfiram: Ha demostrado el efecto más consistente para reducir el uso de cocaína en múltiples estudios 5, 6
- Agentes glutamatérgicos: N-Acetilcisteína, modafinilo, topiramato 7, 5
- Agentes GABAérgicos: Vigabatrina, baclofén, tiagabina 7, 8, 5
- Terapia de reemplazo agonista: Metilfenidato de liberación sostenida, d-anfetamina 7, 9
Advertencia crítica: Estos medicamentos requieren estudios confirmatorios más grandes antes de poder recomendarse para uso clínico rutinario 5, 6
Manejo de Toxicidad Aguda por Cocaína
Si el paciente presenta con toxicidad aguda (hipertensión severa, taquicardia, agitación psicomotora):
- Benzodiazepinas (lorazepam, diazepam) son el tratamiento de primera línea 1, 4
- Tratar agresivamente la hipertermia si está presente, ya que aumenta la toxicidad de la cocaína 4
- Nunca usar bloqueadores beta-adrenérgicos puros (como propranolol o esmolol) ya que están contraindicados 1, 4
- Nitroglicerina puede usarse para controlar la hipertensión cuando el paciente no responde a benzodiazepinas 1
Errores Comunes a Evitar
- No confiar únicamente en CM sin CRA: Esto conduce a recaída después de completar el tratamiento cuando se retira el refuerzo conductual 2, 3, 4
- No usar recompensas no contingentes: Proporcionar recompensas independientemente del estado de uso de drogas no ha demostrado efectividad 1, 3
- No omitir el seguimiento a largo plazo: El apoyo continuo después del tratamiento inicial es crítico para la recuperación sostenida 2, 3
- No pasar por alto condiciones de salud mental coexistentes: Requieren enfoques integrados 2, 3
Estrategia de Monitoreo
- Pruebas de orina regulares proporcionan evidencia objetiva de abstinencia y son esenciales para implementar CM efectivamente 2, 3, 4
- Evaluación cardiovascular continua es necesaria durante todo el tratamiento, dadas las complicaciones cardíacas de la cocaína 1, 4
- Se recomienda un período de seguimiento de al menos 3 meses para estudios longitudinales 1