How do you optimize dynamic compliance in mechanical ventilation?

Optimización de la Compliance Dinámica en Ventilación Mecánica

Monitoreo Fundamental

La compliance dinámica debe monitorizarse continuamente en todos los pacientes bajo ventilación mecánica controlada, junto con la presión plateau y la presión de conducción (driving pressure), como herramienta esencial para detectar cambios en la mecánica respiratoria. 1, 2

Cálculo y Medición

• La compliance dinámica se calcula dividiendo el volumen corriente entre la diferencia de presión pico y PEEP durante la ventilación en curso, sin requerir pausa inspiratoria 2
• Este cálculo difiere de la compliance estática, que requiere una maniobra de pausa inspiratoria sin flujo 2
• La resistencia del tubo endotraqueal contribuye significativamente a la diferencia entre compliance dinámica y estática, especialmente con flujos altos 2

Estrategias para Optimizar la Compliance Dinámica

1. Titulación de PEEP Mediante Análisis de Colapso-Sobredistensión

El método más validado para optimizar la compliance dinámica es la titulación de PEEP mediante el análisis de colapso y sobredistensión (OD-CL), que ha demostrado mejorar la mecánica respiratoria y potencialmente los desenlaces en SDRA. 1

Protocolo Específico:

• Realizar una prueba decremental de PEEP en modo volumen controlado con pausa inspiratoria > 0.5 segundos 1
• Utilizar un rango estandarizado de PEEP (24 a 6 cm H₂O) para mejorar la confiabilidad 1
• Evaluar cambios de compliance regional: la pérdida de compliance hacia PEEP alto indica sobredistensión, mientras que hacia PEEP bajo indica colapso 1
• El PEEP óptimo se encuentra en la intersección de las curvas de colapso y sobredistensión, minimizando ambos fenómenos 1

Advertencia crítica: Si el punto de intersección está < 3 cm H₂O de los límites del rango explorado, considere ampliar la ventana de PEEP 1

2. Limitación de la Presión de Conducción Dinámica

Mantener la presión de conducción dinámica ≤ 15 cm H₂O reduce la mortalidad en pacientes ventilados mecánicamente, con mayor efecto cuando la intervención es temprana y sostenida. 3

• Esta estrategia es más efectiva que intervenciones estrictas sobre volumen corriente o presión pico inspiratoria por sí solas 3
• El efecto protector es independiente y adicional a la ventilación protectora tradicional 3

3. Uso de PEEP Más Alto en SDRA Moderado-Severo

En pacientes con SDRA moderado o severo (PaO₂/FiO₂ < 200), se recomienda utilizar niveles más altos de PEEP en lugar de niveles bajos, ya que reduce la mortalidad. 1

• Esta recomendación se basa en metaanálisis de datos individuales que demostró reducción de mortalidad (RR ajustado 0.90; IC 95% 0.81-1.00) 1
• No hay beneficio significativo en SDRA leve 1

4. Maniobras de Reclutamiento Alveolar

Las maniobras de reclutamiento pueden considerarse en pacientes con SDRA para mejorar la compliance, pero deben realizarse con la presión plateau más baja efectiva (30-40 cm H₂O en no obesos; 40-50 cm H₂O en obesos) y el tiempo más corto posible. 1

• Seis estudios con 1,423 pacientes mostraron reducción de mortalidad (RR 0.81; IC 95% 0.69-0.95) 1
• Mejoran la oxigenación (PaO₂/FiO₂ 52 mm Hg más alto) y reducen la necesidad de terapia de rescate 1
• Precaución esencial: Evitar en pacientes con hipovolemia preexistente; monitorizar continuamente hemodinamia y saturación de oxígeno 1
• Evitar la técnica de "bag-squeezing" en favor de maniobras dirigidas por ventilador 1

5. Monitoreo con Tomografía de Impedancia Eléctrica (TIE)

Para centros con acceso a TIE, esta tecnología permite:

• Visualizar la distribución regional de ventilación en tiempo real 1
• Identificar zonas de colapso y sobredistensión que no son detectables con mecánica respiratoria global 1
• Titular PEEP de manera más precisa mediante el método OD-CL con información regional 1

Intervenciones Según Causa de Disminución de Compliance

Factores Quirúrgicos/Anestésicos

La disminución de compliance causada por neumoperitoneo, posicionamiento o desconexión del circuito debe tratarse con intervenciones apropiadas específicas, no simplemente aumentando FiO₂. 1

• El PEEP individualizado previene el colapso alveolar progresivo 1
• Las maniobras de reclutamiento pueden revertir el colapso alveolar, pero tienen beneficio limitado sin PEEP suficiente 1
• Aumentar FiO₂ mejora la oxigenación pero no es efectivo para mejorar la compliance dinámica 1

Consideraciones en SDRA

• En SDRA, la compliance está significativamente reducida por pérdida de unidades alveolares funcionales 2
• Los cambios relativos en compliance son más útiles que los valores absolutos 2
• La compliance dinámica puede disminuir a presiones alveolares bajas mientras el reclutamiento aumenta simultáneamente, información que la mecánica estática no permite diferenciar 4

Algoritmo de Evaluación de Efectividad

La efectividad de las intervenciones debe evaluarse midiendo la mejoría en la compliance del sistema respiratorio bajo volumen corriente constante. 1

1. Establecer volumen corriente constante (6-8 mL/kg peso corporal predicho)
2. Implementar intervención (ajuste de PEEP, maniobra de reclutamiento)
3. Medir compliance dinámica = Vt / (Ppico - PEEP)
4. Confirmar mejoría sostenida en compliance
5. Si no hay mejoría, considerar causa alternativa o ajuste diferente

Trampas Comunes a Evitar

• No confundir compliance dinámica con estática: La dinámica es sistemáticamente menor y depende de la presión alveolar 4
• No titular PEEP basándose solo en oxigenación: La oxigenación puede mejorar con FiO₂ sin optimizar la mecánica respiratoria 1
• No realizar maniobras de reclutamiento sin PEEP adecuado posterior: El beneficio se pierde rápidamente sin PEEP de mantenimiento 1
• No ignorar el contexto hemodinámico: PEEP alto y maniobras de reclutamiento pueden comprometer el retorno venoso y la función del ventrículo derecho 1