Antibióticos de Primera Línea en Endocarditis con Sospecha de Embolismo Séptico
En endocarditis con sospecha de embolismo séptico, el tratamiento empírico de primera línea debe iniciarse inmediatamente después de obtener tres hemocultivos, utilizando ampicilina/sulbactam más gentamicina para válvulas nativas o infección adquirida en la comunidad, o vancomicina más gentamicina más rifampicina para válvulas protésicas o infección nosocomial. 1
Consideraciones Iniciales Críticas
El embolismo séptico es una complicación grave que requiere inicio inmediato de antibióticos después de obtener tres sets de hemocultivos con 30 minutos de intervalo. 1 El tratamiento antimicrobiano rápido y efectivo puede ayudar a prevenir embolismos adicionales. 1
La elección del régimen empírico depende de tres factores fundamentales:
- Tipo de válvula afectada: nativa versus protésica (y si es protésica, temprana <12 meses versus tardía ≥12 meses post-cirugía) 1
- Lugar de adquisición: comunitaria, nosocomial, o asociada a cuidados de salud 1
- Uso previo de antibióticos: puede alterar los cultivos y la elección empírica 1
Régimen Empírico para Válvula Nativa o Protésica Tardía (Adquirida en Comunidad)
Primera línea:
- Ampicilina 12 g/día IV dividido en 4-6 dosis 1
- Más (flu)cloxacilina u oxacilina 12 g/día IV en 4-6 dosis 1
- Más gentamicina 3 mg/kg/día IV en dosis única diaria 1
Alternativa para pacientes alérgicos a penicilina:
- Vancomicina 30-60 mg/kg/día IV en 2-3 dosis (niveles valle ≥20 mg/L) 1
- Más gentamicina 3 mg/kg/día IV en dosis única 1
Este régimen cubre los patógenos más comunes: Staphylococcus aureus, estreptococos viridans, y enterococos. 1
Régimen Empírico para Válvula Protésica Temprana (<12 meses) o Infección Nosocomial
Primera línea:
- Vancomicina 30-60 mg/kg/día IV en 2 dosis 1
- Más gentamicina 3 mg/kg/día IV 1
- Más rifampicina 900-1200 mg/día IV u oral en 2-3 dosis 1
- Más cefepima 100-150 mg/kg/día IV dividido cada 8-12 horas (hasta 6 g/día) o ceftazidima 100-150 mg/kg/día IV cada 8 horas 1
La rifampicina debe iniciarse 3-5 días después de vancomicina y gentamicina para evitar resistencia temprana. 1 Este régimen cubre Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA), estafilococos coagulasa-negativos, y bacilos gram-negativos. 1
Monitoreo de Niveles Séricos
Vancomicina:
- Niveles valle (Cmin) deben mantenerse ≥20 mg/L 1
- AUC/MIC >400 es recomendado para infecciones por MRSA 1
- Monitorear 2-3 veces por semana si se combina con aminoglucósidos 1
Gentamicina:
- Niveles valle deben ser <0.1 mg/L para evitar toxicidad renal y ototoxicidad 1
- Monitorear función renal semanalmente (dos veces por semana en insuficiencia renal) 1
- La dosis única diaria reduce la toxicidad renal 1
Duración del Tratamiento
- Válvulas nativas: 4-6 semanas de terapia IV 1, 2
- Válvulas protésicas: ≥6 semanas de terapia IV 1
- Con embolismo séptico: mínimo 4 semanas, frecuentemente 6-8 semanas 1
La terapia bactericida (no bacteriostática) debe usarse siempre que sea posible. 1
Manejo del Embolismo Cerebral
Si el paciente está en anticoagulación oral crónica, discontinuar cumarínicos inmediatamente y reemplazar con heparina después de establecer el diagnóstico de endocarditis. 1
Después de un embolismo cerebral, el riesgo de episodios recurrentes es alto. 1 La cirugía cardíaca para prevenir recurrencia no está contraindicada si se realiza tempranamente (idealmente dentro de 72 horas) y se ha excluido hemorragia cerebral mediante tomografía computarizada inmediatamente antes de la operación. 1 Si la cirugía no se realiza tempranamente, es aconsejable posponerla 3-4 semanas. 1
Ajuste Según Resultados de Cultivos
Una vez identificado el microorganismo y sus susceptibilidades, el tratamiento debe ajustarse según antibiograma:
Para S. aureus sensible a meticilina (MSSA):
- Oxacilina o flucloxacilina 12 g/día IV por 4-6 semanas 1, 2
- Más gentamicina 3 mg/kg/día por 2 semanas 1
Para estreptococos altamente sensibles a penicilina (MIC ≤0.1 mg/L):
Para enterococos:
Trampas Comunes a Evitar
- No esperar resultados de cultivos en pacientes sépticos o con disfunción valvular severa: iniciar terapia empírica inmediatamente después de obtener hemocultivos 1
- No usar monoterapia con rifampicina: siempre combinar con otros antibióticos para evitar resistencia rápida 1
- No descontinuar antibióticos prematuramente: incluso con mejoría clínica, completar el curso completo de 4-6 semanas 1, 2
- No usar terapia oral en endocarditis aguda: la vía intravenosa es mandatoria durante la fase aguda 1
- No olvidar consulta quirúrgica temprana: especialmente con embolismo séptico, insuficiencia cardíaca, o infección no controlada 1