Leczenie bakteryjnego zapalenia spojówek z ropną wydzieliną
W przypadku bakteryjnego zapalenia spojówek z ropną wydzieliną należy zastosować miejscowe antybiotyki o szerokim spektrum działania przez 5-7 dni, przy czym fluorochinolony (moksyfloksacyna, gatifloksacyna, ofloksacyna) są preferowane w przypadkach umiarkowanych do ciężkich z obfitą ropną wydzieliną. 1
Ocena ciężkości i podejście diagnostyczne
Przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić nasilenie objawów:
- Łagodne zapalenie spojówek: jednostronne lub obustronne zaczerwienienie spojówek z ropną lub śluzowo-ropną wydzieliną 2
- Umiarkowane do ciężkiego: obfita ropna wydzielina, ból, wyraźny stan zapalny 1, 3
- W przypadkach ciężkich lub podejrzenia zakażenia gonokokowego: należy pobrać posiewy spojówkowe i wykonać barwienie Grama przed rozpoczęciem leczenia 1, 3
Algorytm leczenia antybiotykami
Łagodne bakteryjne zapalenie spojówek
- Antybiotyki pierwszego rzutu: można wybrać najbardziej wygodny lub najtańszy antybiotyk miejscowy, ponieważ żaden nie wykazuje wyższości nad innymi 1
- Opcje leczenia: polimyksyna B/trimetoprim, gentamycyna, tobramycyna lub gatifloksacyna 1, 4
- Czas trwania: 5-7 dni kuracji 1
- Korzyści: skraca czas trwania objawów o 2-5 dni, zmniejsza zakaźność, umożliwia wcześniejszy powrót do szkoły/pracy 1, 5
Umiarkowane do ciężkiego bakteryjne zapalenie spojówek
- Preferowane leczenie: fluorochinolony miejscowe (moksyfloksacyna 0,5%, gatifloksacyna 0,5%, ofloksacyna 0,3%) 1, 3
- Uzasadnienie: szerokie spektrum działania obejmujące Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae 3, 4
- Szczególne wskazanie: u osób noszących soczewki kontaktowe ze względu na ryzyko zakażenia Pseudomonas 1
Gatifloksacyna - dane kliniczne
- Skuteczność kliniczna: 58% wyleczenia (ustąpienie zaczerwienienia i wydzieliny) w porównaniu z 45% w grupie placebo w 6. dniu 4
- Eradykacja bakteryjna: 90% w porównaniu z 70% w grupie placebo 4
- Spektrum działania: skuteczna przeciwko S. aureus, S. epidermidis, S. pneumoniae, H. influenzae 4
Szczególne przypadki wymagające leczenia systemowego
Zakażenie gonokokowe
- Objawy alarmowe: wyraźny obrzęk powiek, znaczne zaczerwienienie spojówek, obfita ropna wydzielina, powiększone węzły chłonne przyuszne 2
- Leczenie: ceftriakson 250 mg i.m. jednorazowo PLUS azytromycyna 1 g doustnie jednorazowo 1
- Krytyczne: wymagane leczenie systemowe, miejscowe antybiotyki same w sobie są niewystarczające 1, 3
- Monitorowanie: codzienne kontrole do całkowitego ustąpienia objawów 3
- Powikłania: może prowadzić do perforacji rogówki, jeśli nie jest leczone 3
Zakażenie chlamydiami
- Leczenie dorośli: azytromycyna 1 g doustnie jednorazowo LUB doksycyklina 100 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni 1
- Leczenie noworodki: erytromycyna base lub etylsukciniat 50 mg/kg/dzień doustnie podzielone na 4 dawki przez 14 dni 1
- Uzasadnienie: ponad 50% niemowląt może mieć zakażenie w innych miejscach, wymagane leczenie systemowe 1
- Miejscowe antybiotyki: niewystarczające jako monoterapia 1, 3
Oporność bakteryjna i szczególne patogeny
MRSA (gronkowiec złocisty oporny na metycylinę)
- Częstość występowania: około 42% szczepów gronkowca wykazuje oporność na metycylinę 3
- Leczenie: może wymagać wankomycyny miejscowej 1, 3
- Wskazanie do posiewu: pacjenci z domów opieki lub zakażenia nabyte w społeczności 1
Oporność na gentamycynę
- Problem: zakażenia wywołane przez bakterie Gram-ujemne często są oporne na gentamycynę, szczególnie u noworodków 1
- Alternatywy: fluorochinolony lub wankomycyna w przypadku MRSA 1
Monitorowanie i kontrola
Kryteria kontroli po 3-4 dniach
- Brak poprawy: należy rozważyć 1:
- Zakażenie chlamydiami lub gonokokami wymagające leczenia systemowego
- Oporność bakteryjna wymagająca zmiany antybiotyku
- Wirusowe zapalenie spojówek (nie wymaga antybiotyków)
- Skierowanie do okulisty
Wskazania do natychmiastowego skierowania do okulisty
Należy skierować w przypadku 1, 3:
- Utraty wzroku lub pogorszenia ostrości wzroku
- Umiarkowanego lub silnego bólu
- Zajęcia rogówki (naciek, owrzodzenie, zmętnienie)
- Bliznowacenia spojówek
- Braku odpowiedzi na leczenie po 3-4 dniach
- Nawracających epizodów
Ważne pułapki kliniczne
Czego unikać
- Nie stosować antybiotyków w wirusowym zapaleniu spojówek: prowadzi to do niepotrzebnych kosztów i promuje oporność 1
- Nie stosować kortykosteroidów miejscowych: mogą przedłużać wydalanie bakterii i pogarszać zakażenie 3
- Nie ignorować objawów alarmowych: ciężka ropna wydzielina może wskazywać na zakażenie gonokokowe wymagające natychmiastowego leczenia systemowego 2, 1
Szczególne populacje
- Dzieci z zakażeniem gonokokowym lub chlamydiami: należy rozważyć wykorzystywanie seksualne 1
- Osoby noszące soczewki kontaktowe: wymagają fluorochinolonów ze względu na ryzyko Pseudomonas 1
- Noworodki: każde zapalenie spojówek wymaga natychmiastowego skierowania do okulisty i często leczenia systemowego 1