What is driving pressure (DP) and what is its purpose in mechanical ventilation?

¿Qué es la Driving Pressure y para qué sirve?

La driving pressure (presión de distensión) es la diferencia entre la presión meseta y el PEEP (ΔP = presión meseta - PEEP), y debe mantenerse ≤15 cmH₂O porque predice la mortalidad mejor que el volumen corriente o la presión meseta por sí solos en pacientes con ventilación mecánica. 1, 2

Definición y Significado Fisiológico

La driving pressure representa el estrés funcional aplicado al pulmón disponible para ventilación, reflejando la relación entre el volumen corriente y la compliance del sistema respiratorio. 1, 2

• No se basa en el peso corporal predicho, sino en el tamaño funcional real del pulmón disponible para ventilación, lo que la hace superior a otros parámetros. 1
• En pacientes con SDRA, la proporción de pulmón aireado está marcadamente disminuida, creando un "pulmón de bebé" (baby lung) que recibe todo el volumen corriente. 1
• Valores que exceden 15 cmH₂O se asocian con riesgo significativamente aumentado de mortalidad. 1, 2
• Valores ≥18 cmH₂O se asocian específicamente con riesgo de falla ventricular derecha en pacientes con SDRA, complicando la inestabilidad hemodinámica. 2

Cómo Medir la Driving Pressure

Calcule la driving pressure al lado de la cama: ΔP = presión meseta - PEEP. 1, 2

• Mida la presión meseta durante una maniobra de pausa inspiratoria (requiere sedación/parálisis para precisión). 1
• Las mediciones deben realizarse en ventilación controlada por volumen con pausa inspiratoria >0.5 segundos y sin PEEP intrínseco. 3, 2
• Alternativamente, use modo controlado por presión con nivel de soporte constante y tiempo suficiente para equilibración entre presiones alveolar y de vía aérea al final de inspiración y espiración. 3, 2

Para Qué Sirve: Guiar la Ventilación Protectora

Algoritmo de Ajuste Cuando ΔP >15 cmH₂O

Si la driving pressure excede 15 cmH₂O, se requiere ajuste inmediato. 1, 2

1. Disminuya el volumen corriente por debajo de 6 ml/kg PBW si es necesario para lograr ΔP ≤15 cmH₂O, ya que esto tiene prioridad sobre la adherencia estricta al objetivo de 6 ml/kg. 1, 2

2. Aumente el PEEP para reclutar alvéolos colapsados y mejorar la compliance del sistema respiratorio, lo que reduce la ΔP al aumentar el denominador (compliance). 1, 2

3. Para SDRA moderado-severo (PaO₂/FiO₂ <200), estrategias de PEEP más alto reducen la mortalidad (RR ajustado 0.90). 1

Umbrales Críticos a Mantener

• Mantenga la presión meseta ≤30 cmH₂O como techo absoluto independientemente de la driving pressure, incluso si esto requiere mayor reducción del volumen corriente. 1, 2
• Continue dirigiendo volúmenes corrientes de 4-8 ml/kg PBW como fundamento de la protección pulmonar. 1, 2
• La driving pressure alta se asocia con aumento de la lesión pulmonar inducida por ventilador tanto en SDRA como en pacientes quirúrgicos. 3

Ventajas sobre Otros Parámetros

La driving pressure es superior al volumen corriente o presión meseta medidos independientemente porque refleja la mecánica pulmonar real del paciente. 1, 4

• En cirugía bariátrica, los pacientes con obesidad pueden requerir valores de corte más altos de driving pressure protectora debido a baja capacidad pulmonar o cambios fisiológicos durante el procedimiento quirúrgico. 3
• La driving pressure baja puede permitir relajación de objetivos estrictos de volumen corriente en pacientes con prioridades conflictivas (ej., acidosis severa que requiere mayor ventilación minuto). 1, 2

Estrategias Avanzadas para Casos Refractarios

Para SDRA severo con ΔP persistente >15 cmH₂O a pesar de optimización, considere posición prona >12 horas/día (reduce mortalidad con RR 0.74). 1, 2

• La posición prona promueve homogeneidad pulmonar sin aumentar la potencia mecánica entregada, y puede restaurar la función del ventrículo derecho. 2
• Considere ECMO para casos refractarios donde no se puede lograr ventilación protectora. 1, 2

Evidencia Reciente

Un estudio de 2022 demostró que la ventilación guiada por ΔP (dirigiendo ΔP entre 12-14 cmH₂O) requirió cambiar el volumen corriente en 90% de los pacientes con SDRA, resultando en reducción significativa de la potencia mecánica del 7% comparado con ventilación guiada por peso corporal predicho. 5

• Durante ventilación asistida (presión soporte), la driving pressure más alta también se asocia significativamente con mayor mortalidad en UCI, mientras que la presión inspiratoria pico no. 6
• El ajuste del PEEP produce un efecto en forma de U sobre la driving pressure, requiriendo individualización del rango de PEEP explorado. 3, 7