Tratamiento de la Meningitis Criptocócica
El tratamiento estándar de la meningitis criptocócica consiste en terapia de inducción con anfotericina B (0.7-1.0 mg/kg/día) más flucitosina (100 mg/kg/día) durante 2 semanas, seguido de consolidación con fluconazol (400 mg/día) por 8-10 semanas, y luego terapia de mantenimiento con fluconazol (200 mg/día). 1, 2
Fase de Inducción (Primeras 2 Semanas)
Régimen Preferido:
- Anfotericina B desoxicolato 0.7-1.0 mg/kg/día IV más flucitosina 100 mg/kg/día oral (dividida en 4 dosis) durante 14 días 1, 2
- La combinación logra esterilización del LCR en 60-90% de pacientes en 2 semanas 1, 3
- La adición de flucitosina mejora la actividad fungicida temprana y reduce el riesgo de recaída, aunque no mejora la mortalidad inmediata 1, 3
Alternativas cuando hay limitaciones:
- Anfotericina B liposomal (AmBisome) 3-4 mg/kg/día para pacientes con insuficiencia renal o alto riesgo de nefrotoxicidad 1, 2
- Un estudio reciente demostró que una dosis única de anfotericina B liposomal 10 mg/kg más flucitosina y fluconazol por 14 días fue no inferior al tratamiento estándar con menos eventos adversos 4
- Si no hay flucitosina disponible: anfotericina B sola por 4-6 semanas o anfotericina B más fluconazol 400-800 mg/día 1, 2
- Nunca iniciar con fluconazol solo, incluso en pacientes de "bajo riesgo" - esto está desaconsejado debido a resultados insatisfactorios 1
Fase de Consolidación (Semanas 3-10)
- Fluconazol 400 mg/día oral durante 8-10 semanas después de completar la inducción 1, 2, 5
- Continuar hasta que los cultivos de LCR sean negativos 1
- Se recomienda punción lumbar a las 2 semanas para evaluar esterilización del LCR; si el cultivo es positivo, considerar prolongar la terapia de inducción 1
- El itraconazol (200 mg dos veces al día) es una alternativa aceptable pero menos efectiva 1
Fase de Mantenimiento (Terapia Supresiva)
- Fluconazol 200 mg/día oral de forma indefinida en pacientes con VIH/SIDA 1, 2, 5
- En pacientes inmunocompetentes: considerar fluconazol 200 mg/día por 6-12 meses 1
- El fluconazol es superior a itraconazol (tasa de recaída 2-4% vs 24%) y anfotericina B semanal (tasa de recaída 2% vs 17%) 1
Manejo de la Presión Intracraneal Elevada
Este es un aspecto crítico que determina la mortalidad:
- La presión intracraneal elevada (>200 mm H₂O) ocurre en 50-75% de pacientes y es la causa principal de muerte temprana 1
- Siempre medir la presión de apertura en cada punción lumbar 1
- Intervención principal: punciones lumbares diarias repetidas para reducir la presión sintomática 1
- Considerar derivación de LCR si las punciones lumbares diarias no son toleradas o no alivian los síntomas 1
- En un ensayo, 93% de muertes en las primeras 2 semanas y 40% de muertes en semanas 3-10 estuvieron asociadas con presión intracraneal elevada 1
Consideraciones Especiales por Población
Pacientes con VIH/SIDA:
- Iniciar terapia antirretroviral 2-10 semanas después de comenzar el tratamiento antifúngico 2
- No iniciar antirretrovirales prematuramente - esto es un error común que puede precipitar síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (IRIS) 2
- Requieren terapia de mantenimiento de por vida con fluconazol 200 mg/día 1, 6, 5
Pacientes inmunocompetentes:
- Pueden tratarse exitosamente con 6 semanas de anfotericina B más flucitosina 1
- Régimen alternativo: inducción por 2 semanas seguida de consolidación con fluconazol por 8-10 semanas 1
Pacientes inmunosuprimidos (trasplantados, etc.):
- Requieren terapia más prolongada similar a pacientes con VIH 1
- Reducir prednisona a ≤10 mg/día si es posible para mejorar respuesta 1
Monitoreo Durante el Tratamiento
Monitoreo de toxicidad:
- Función renal, electrolitos y hemograma completo regularmente, especialmente durante anfotericina B 6
- Niveles séricos de flucitosina (óptimo: 30-80 μg/mL) medidos 2 horas post-dosis, con ajuste según función renal 1, 6
- La flucitosina puede causar mielotoxicidad y toxicidad gastrointestinal 1, 2
Monitoreo de respuesta:
- Cultivos seriados de LCR para documentar esterilización 2
- No basar decisiones de tratamiento exclusivamente en títulos de antígeno criptocócico 2, 6
- Distinguir entre falla terapéutica e IRIS si los síntomas empeoran 2
Errores Comunes a Evitar
- No realizar prueba de VIH en pacientes con meningitis criptocócica 2
- Manejo inadecuado de presión intracraneal elevada - principal causa de muerte 2
- Inicio prematuro de antirretrovirales en pacientes VIH (esperar 2-10 semanas) 2
- No monitorear toxicidades de anfotericina B y flucitosina 2
- Iniciar con fluconazol solo en lugar de anfotericina B 1
Evidencia de Dosis Más Altas
Un estudio demostró que anfotericina B 1 mg/kg/día es más rápidamente fungicida que 0.7 mg/kg/día (actividad fungicida temprana -0.56 vs -0.45 log UFC/mL/día, P=0.02), con toxicidades manejables y reversibles 7. Otro estudio con dosis agresivas (1 mg/kg/día por 14 días) logró éxito terapéutico en 93.5% de casos 8.