What are the criteria for dialytic emergencies?

Criterios de Urgencia Dialítica

La diálisis de urgencia debe iniciarse inmediatamente cuando existen complicaciones potencialmente mortales: hiperpotasemia severa (>6.5 mEq/L) con cambios electrocardiográficos, sobrecarga de volumen con edema pulmonar refractario a diuréticos, acidosis metabólica severa (pH <7.2) refractaria a tratamiento médico, encefalopatía urémica con alteración del estado mental, o pericarditis urémica. 1

Indicaciones Absolutas para Diálisis Urgente

Las siguientes condiciones requieren inicio inmediato de diálisis, independientemente del nivel de filtración glomerular:

• Hiperpotasemia severa (>6.5 mEq/L) con cambios electrocardiográficos (ondas T picudas, ensanchamiento del QRS, pérdida de ondas P) o resistente al tratamiento médico con calcio, insulina/dextrosa, y resinas de intercambio 1, 2
• Sobrecarga de volumen con edema pulmonar que no responde a diuréticos de asa en dosis altas, manifestado por disnea severa, hipoxemia, y estertores pulmonares bilaterales 1, 3
• Acidosis metabólica severa (pH <7.2) refractaria a bicarbonato intravenoso, especialmente cuando se acompaña de inestabilidad hemodinámica 1, 2
• Encefalopatía urémica con alteración del estado mental, confusión, somnolencia, convulsiones o coma 1
• Pericarditis urémica diagnosticada por frote pericárdico, cambios electrocardiográficos, o evidencia ecocardiográfica de derrame pericárdico 1
• Síndrome de aplastamiento con rabdomiólisis severa y lesión renal aguda, particularmente con hiperpotasemia refractaria o niveles de creatina quinasa persistentemente elevados después de 4 días de hidratación adecuada 1, 4

Evaluación Clínica del Paciente con Necesidad Potencial de Diálisis Urgente

Evaluación Física Dirigida

• Signos de sobrecarga de volumen: disnea en reposo, ortopnea, estertores pulmonares bilaterales, distensión venosa yugular, edema periférico, hipertensión severa 1, 3
• Síntomas neurológicos: confusión, desorientación, somnolencia excesiva, asterixis, mioclonías, convulsiones 1
• Signos cardiovasculares: frote pericárdico, arritmias, bradicardia (sugiere hiperpotasemia severa), inestabilidad hemodinámica 1, 3

Estudios de Laboratorio Urgentes

• Electrolitos séricos con énfasis en potasio (>6.5 mEq/L indica urgencia), calcio, y fósforo 1, 4
• Creatinina y BUN/urea (BUN >30 mmol/L o >84 mg/dL sugiere necesidad de diálisis) 1, 2
• Gases arteriales para evaluar acidosis metabólica (pH <7.2 indica urgencia) 1
• Hemograma completo para evaluar anemia y posible hemólisis 1
• Electrocardiograma inmediato si se sospecha hiperpotasemia para identificar cambios característicos 1, 3
• Creatina quinasa en casos de rabdomiólisis o síndrome de aplastamiento 4

Manejo Inmediato de la Urgencia Dialítica

Estabilización Pre-Dialítica

• Establecer acceso venoso central para hemodiálisis, preferiblemente en vena yugular interna derecha, evitando vena subclavia cuando sea posible para preservar futuros accesos 5
• Monitorización cardíaca continua en todos los pacientes con hiperpotasemia o inestabilidad hemodinámica 1, 3
• Oxigenoterapia si hay disnea, hipoxemia (saturación <90%), o edema pulmonar 1, 3
• Tratamiento médico puente mientras se prepara la diálisis:
  • Nitroglicerina sublingual o intravenosa para edema pulmonar 3
  • Cloruro de calcio 10% (10 mL IV) para hiperpotasemia con cambios electrocardiográficos 3
  • Insulina regular (10 unidades IV) con dextrosa (25-50 g IV) para hiperpotasemia 3
  • Bicarbonato de sodio para acidosis severa 3
  • Ventilación no invasiva con presión positiva binivel en pacientes con edema pulmonar que evita intubación en 18% de casos 3

Selección de Modalidad Dialítica

• Hemodiálisis intermitente es la primera opción en la mayoría de casos de urgencia por su capacidad de remover potasio rápidamente y tratar múltiples pacientes por máquina diariamente 1, 6
• Terapias continuas de reemplazo renal están indicadas específicamente en pacientes hemodinámicamente inestables con hipotensión refractaria o requerimiento de vasopresores 1, 6
• Diálisis peritoneal urgente es una alternativa viable en niños pequeños, cuando no hay disponibilidad de hemodiálisis, o en situaciones de desastre 1, 6

Consideraciones Especiales en Síndrome de Aplastamiento

El síndrome de aplastamiento requiere un enfoque específico debido al riesgo de rabdomiólisis severa:

• Iniciar resucitación con fluidos (solución salina 0.9%) a 1 litro/hora inmediatamente al contacto con el paciente, incluso antes de la extricación 4, 5
• Reducir la infusión al 50% si la extricación toma más de 2 horas para evitar sobrecarga de volumen 4
• Meta de diuresis de 300 mL/hora una vez establecida la cateterización vesical 4
• Evitar fluidos con potasio y soluciones basadas en almidón que pueden empeorar la lesión renal 4
• Monitorizar síndrome compartimental con medición de presiones compartimentales; realizar fasciotomía urgente si la presión excede 30 mmHg 4
• Diálisis precoz está indicada para hiperpotasemia refractaria, acidosis severa, y niveles de creatina quinasa persistentemente elevados después de 4 días de hidratación adecuada 4, 1

Algoritmo de Decisión para Diálisis Urgente

Paso 1: Evaluar presencia de indicaciones absolutas (hiperpotasemia >6.5 mEq/L con cambios ECG, edema pulmonar refractario, acidosis pH <7.2, encefalopatía urémica, pericarditis urémica) 1

Paso 2: Si existe al menos una indicación absoluta → iniciar diálisis inmediatamente sin demora 1, 3

Paso 3: Si no hay indicaciones absolutas pero BUN >30 mmol/L (>84 mg/dL) o potasio >6.5 mEq/L sin cambios ECG → evaluar síntomas urémicos, comorbilidades, y respuesta al tratamiento médico 1, 2

Paso 4: En casos limítrofes con síntomas urémicos pero sin criterios absolutos → considerar una sesión de diálisis de prueba, especialmente si hay deterioro clínico progresivo 1

Paso 5: Reevaluar regularmente la necesidad de continuar con diálisis basándose en mejoría clínica, normalización de electrolitos, y recuperación de función renal 1

Errores Comunes y Cómo Evitarlos

• Error crítico: Retrasar la diálisis mientras se intenta tratamiento médico en presencia de hiperpotasemia >6.5 mEq/L con cambios electrocardiográficos o edema pulmonar severo. Solución: Iniciar preparación para diálisis simultáneamente con tratamiento médico puente 1, 3

• Error frecuente: No considerar diálisis peritoneal como alternativa viable en situaciones de urgencia cuando la hemodiálisis no está disponible. Solución: Familiarizarse con técnicas de diálisis peritoneal urgente, especialmente en pediatría 1, 6

• Error de omisión: No proporcionar evaluación de cuidados paliativos en pacientes ancianos con múltiples comorbilidades donde la diálisis podría no mejorar la calidad de vida. Solución: Discutir objetivos de cuidado con el paciente y familia antes de iniciar diálisis urgente en casos seleccionados 1

• Error técnico: Usar vena subclavia para acceso de urgencia, comprometiendo futuros accesos permanentes. Solución: Preferir vena yugular interna derecha o femoral para catéteres temporales 5

• Error de manejo: No monitorizar continuamente el electrocardiograma en pacientes con hiperpotasemia durante la preparación para diálisis. Solución: Monitorización cardíaca continua obligatoria en todos los casos de hiperpotasemia severa 1, 3

• Error en desastres: No tener plan de evacuación para pacientes en diálisis crónica durante desastres naturales. Solución: Todas las unidades de diálisis deben tener planes de evacuación actualizados y ensayados regularmente 5, 6