Tratamiento de la Neumonía por Pneumocystis jirovecii (PCP)
Tratamiento de Primera Línea
El tratamiento de elección para la neumonía por PCP es trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) en dosis altas: 15-20 mg/kg/día de trimetoprim y 75-100 mg/kg/día de sulfametoxazol, dividido en 4 dosis cada 6 horas durante 14-21 días. 1, 2, 3
Dosificación Específica de TMP-SMX
- Adultos: La dosis estándar es 75-100 mg/kg/día de sulfametoxazol con 15-20 mg/kg/día de trimetoprim, dividida cada 6 horas por 14-21 días 1, 2, 3
- Niños mayores de 2 meses: 40 mg/kg de sulfametoxazol y 8 mg/kg de trimetoprim por 24 horas, dividido en 2 dosis cada 12 horas 3
- Inicio inmediato: Debe iniciarse el tratamiento tan pronto como se sospeche PCP clínicamente, incluso antes de obtener resultados de broncoscopia y lavado broncoalveolar 1
- Transición a vía oral: Después de que la neumonitis aguda se resuelva, los pacientes con enfermedad leve a moderada sin malabsorción pueden completar el curso de 21 días con terapia oral a la misma dosis 2
Consideración de Dosis Bajas
- Evidencia reciente sugiere que dosis bajas de TMP-SMX (<12.5 mg/kg/día de trimetoprim) pueden tener mortalidad similar con significativamente menos eventos adversos (reducción absoluta del riesgo de 18% en eventos adversos grado ≥3) 4, 5, 6
- Sin embargo, las guías actuales aún recomiendan dosis convencionales como estándar, reservando dosis bajas para pacientes con alto riesgo de toxicidad 1, 2
Regímenes Alternativos (en Orden de Preferencia)
Primera Alternativa: Clindamicina + Primaquina
- Clindamicina 600 mg cuatro veces al día o 900 mg tres veces al día IV, más primaquina 30 mg diarios vía oral 1, 7
- Esta es la alternativa preferida para pacientes intolerantes a TMP-SMX 2
- Contraindicación: Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) 7
Segunda Alternativa: Pentamidina
- Pentamidina isetionato 4 mg/kg/día IV una vez al día, infundida durante 60-90 minutos 1, 2, 7
- Indicada cuando hay alergia documentada o intolerancia a TMP-SMX, o falla clínica después de 5-7 días 2
- Precauciones: No administrar a pacientes con antecedentes de hipoglucemia, pancreatitis, arritmias o hipotensión severa asociada con pentamidina 8
Tercera Alternativa: Atovaquona
- Atovaquona 750 mg suspensión oral dos veces al día con alimentos 1
- Debe usarse en pacientes con deficiencia de G6PD o que no pueden recibir TMP-SMX o pentamidina 7
Terapia de Rescate: Trimetrexato
- Trimetrexato con leucovorina está aprobado como terapia inicial y de rescate en PCP severa cuando otras terapias no responden 7
Terapia Adyuvante con Corticosteroides
- En pacientes VIH positivos: Los corticosteroides adyuvantes están indicados para enfermedad severa (PaO₂ <70 mmHg o gradiente A-a >35 mmHg) 7
- En pacientes NO VIH: Los corticosteroides adyuvantes NO se recomiendan generalmente para insuficiencia respiratoria crítica por PCP 1, 2
Ajuste por Función Renal
Para pacientes con función renal deteriorada usando TMP-SMX 3:
- Aclaramiento de creatinina >30 mL/min: Régimen estándar usual
- Aclaramiento 15-30 mL/min: ½ del régimen usual
- Aclaramiento <15 mL/min: No se recomienda el uso
Confirmación Diagnóstica
- Broncoscopia de fibra óptica con lavado broncoalveolar (BAL) es el método diagnóstico preferido con sensibilidad del 87-95% 1, 2
- PCR cuantitativo positivo >1450 copias/ml para P. jirovecii del BAL debe desencadenar el inicio del tratamiento 1, 2
- La biopsia transbronquial no se recomienda a menos que el BAL sea negativo o no diagnóstico 2
Profilaxis Secundaria Después del Tratamiento
Todos los pacientes tratados exitosamente por PCP requieren profilaxis secundaria para prevenir recurrencia. 1, 2
Opciones de Profilaxis Secundaria
- Preferido: TMP-SMX una tableta de doble concentración diariamente 1, 2
- Alternativa: Pentamidina aerosolizada mensualmente 1
- La profilaxis está indicada independientemente del recuento de CD4+ después de un episodio de PCP 8
Manejo de PCP Durante Profilaxis (Breakthrough)
- Si ocurre PCP durante profilaxis con TMP-SMX, algunos expertos prefieren tratar con un agente diferente (pentamidina parenteral), aunque no hay datos que respalden este enfoque 8
- Episodios agudos han sido tratados exitosamente usando el agente profiláctico a dosis más altas 8
- Después de terapia exitosa de un episodio breakthrough, TMP-SMX sigue siendo preferido sobre pentamidina aerosolizada si el paciente puede tolerarlo 8
Advertencias Importantes
- Reacciones adversas a TMP-SMX: Frecuentemente asociado con prurito, erupción cutánea, leucopenia, elevación de transaminasas y náuseas; las reacciones exfoliativas severas (síndrome de Stevens-Johnson) son raras 8
- Pentamidina aerosolizada: Puede causar complicaciones broncoespásticas (sibilancias, tos, dolor torácico) que pueden aliviarse con agonistas beta2 inhalados como albuterol 8
- Presentaciones atípicas: Durante profilaxis con pentamidina aerosolizada, estar alerta a infiltrados de lóbulos superiores, neumotórax y neumonía extrapulmonar 8
- Rendimiento diagnóstico reducido: El rendimiento del lavado broncoalveolar y esputo inducido está sustancialmente reducido durante la profilaxis 8