Ipercolesterolemia Severa in Donna di 60 Anni Post-Colectomia
Una donna di 60 anni con colesterolo >280 mg/dL nonostante dieta povera di grassi e assenza di storia familiare richiede immediata valutazione per cause secondarie (ipotiroidismo, sindrome nefrosica, malattia epatica ostruttiva) e successivo trattamento con statina ad alta intensità se le cause secondarie sono escluse. 1
Cause Primarie da Considerare
La colesterolemia così elevata (>280 mg/dL) in assenza di storia familiare può derivare da:
- Ipercolesterolemia poligenica o epigenetica: Circa il 15% degli adulti con ipercolesterolemia primaria non ha difetti genetici identificabili nei geni classici (recettore LDL, APOB, PCSK9), ma presenta comunque livelli marcatamente elevati 2, 3
- Ipercolesterolemia familiare eterozigote non diagnosticata: Molti pazienti con fenotipo di ipercolesterolemia severa non hanno mutazioni nei geni noti, ma il fenotipo clinico è identico 2
- Ridotta attività recettoriale per LDL o bassa affinità delle LDL circolanti per i recettori: Meccanismi identificati attraverso studi cinetici isotopici 3
Impatto della Colectomia Completa
La colectomia completa può contribuire all'ipercolesterolemia attraverso:
- Ridotto riassorbimento degli acidi biliari: Il colon normalmente riassorbe acidi biliari; la sua assenza può alterare il metabolismo del colesterolo
- Malassorbimento di nutrienti: Può paradossalmente influenzare il metabolismo lipidico epatico
- Alterazioni del microbioma: L'assenza del colon modifica drasticamente il metabolismo degli acidi biliari
Valutazione Diagnostica Obbligatoria
Prima di iniziare il trattamento, escludere cause secondarie specifiche 1:
- Ipotiroidismo: TSH, T4 libero
- Sindrome nefrosica: Proteinuria delle 24 ore, creatinina, albumina sierica
- Malattia epatica ostruttiva: Transaminasi, fosfatasi alcalina, bilirubina, ecografia epatica
- Diabete mellito: Emoglobina glicata, glicemia a digiuno
Algoritmo Terapeutico
Fase 1: Modifiche dello Stile di Vita Simultanee alla Farmacoterapia
Non attendere i risultati delle sole modifiche dello stile di vita - l'American Heart Association raccomanda terapia farmacologica simultanea con Classe I, Livello B 1:
- Grassi saturi <7% delle calorie totali 4
- Colesterolo dietetico <200 mg/die 4
- Aumentare frutta, verdura, latticini a basso contenuto di grassi 1
- Attività fisica moderata 30 minuti/die per la maggior parte dei giorni 1
- Steroli/stanoli vegetali 2 g/die come terapia aggiuntiva 1
Fase 2: Terapia con Statina ad Alta Intensità
Per LDL-C ≥190 mg/dL (che corrisponde a colesterolo totale >280 mg/dL), iniziare statina ad alta intensità indipendentemente da altri fattori di rischio 4:
- Atorvastatina 40-80 mg/die oppure Rosuvastatina 20-40 mg/die 1
- Obiettivo: LDL-C <100 mg/dL 4, 1
- Rivalutare il pannello lipidico dopo 4-12 settimane 1
- Monitorare transaminasi epatiche e sintomi muscoloscheletrici 1
Fase 3: Terapia Combinata se Obiettivo Non Raggiunto
Se LDL-C rimane >100 mg/dL con statina ad alta intensità 4, 1:
- Aggiungere Ezetimibe 10 mg/die (Classe IIa) 4
- Se LDL-C rimane ≥100 mg/dL con statina + ezetimibe, considerare inibitori PCSK9 (Classe IIb per prevenzione primaria) 4
Fase 4: Considerare Aferesi delle Lipoproteine
Per pazienti con malattia coronarica e LDL-C >200 mg/dL (>300 mg/dL senza CAD) nonostante terapia massimale tollerata 2, 5
Insidie Comuni da Evitare
- Non sottovalutare l'assenza di storia familiare: Il 98% dei pazienti con ipercolesterolemia non ha ipercolesterolemia familiare classica, ma richiede comunque trattamento aggressivo 3
- Non ritardare la farmacoterapia: Con LDL-C così elevato, la sola dieta è insufficiente; iniziare statina immediatamente 1
- Non ignorare le cause secondarie: L'ipotiroidismo post-colectomia può essere misconosciuto e contribuire all'ipercolesterolemia 1
- Non utilizzare statine a bassa intensità: Con LDL-C ≥190 mg/dL, è indicata statina ad alta intensità fin dall'inizio 4