Bundle de Ventilación Mecánica Recomendado
Para pacientes con ventilación mecánica invasiva por más de 24 horas, se recomienda implementar un bundle estandarizado de cuidados en UCI que incluya: elevación de la cabecera de la cama 30-45°, higiene oral con clorhexidina, profilaxis de úlcera péptica, profilaxis de trombosis venosa profunda, interrupción diaria de sedación ("sedation vacation"), y pruebas de respiración espontánea para evaluar destete. 1, 2, 3, 4
Componentes Esenciales del Bundle
Elementos con Mayor Evidencia de Beneficio
Pruebas de respiración espontánea (SBT): Este es el componente más importante del bundle, asociado con menor tiempo hasta extubación (HR 2.48), menor mortalidad en ventilador (HR 0.28), y menor riesgo de eventos asociados al ventilador (HR 0.55). 5
Interrupción diaria de infusiones sedantes: Reduce significativamente el tiempo hasta extubación (HR 1.81) y disminuye la mortalidad en ventilador (HR 0.51). 5
Elevación de cabecera 30-45°: Asociada con menor tiempo hasta extubación (HR 1.38) y es un componente fundamental para prevención de neumonía asociada al ventilador. 2, 3, 5, 4
Profilaxis de tromboembolismo: Fuertemente asociada con menor tiempo hasta extubación (HR 2.57) y es componente estándar del bundle. 5
Elementos con Evidencia Mixta o Controvertida
Higiene oral con clorhexidina 0.12%: Aunque tradicionalmente incluida en bundles, evidencia reciente muestra asociación con mayor mortalidad en ventilador (HR 1.63) y mayor riesgo de eventos asociados al ventilador. 5, 6 Sin embargo, estudios multicéntricos previos mostraron reducción significativa de neumonía asociada al ventilador cuando se usa como parte del bundle completo. 2, 4
Profilaxis de úlcera de estrés: Puede estar asociada con mayor riesgo de neumonía asociada al ventilador (HR 7.69), aunque sigue siendo componente estándar por otras indicaciones. 5
Configuración Inicial del Ventilador
Parámetros Fundamentales
Volumen tidal: 6-8 mL/kg de peso corporal predicho (no peso real), con 6 mL/kg siendo el objetivo más protector. 7, 8
Presión plateau: Mantener estrictamente <30 cmH₂O para prevenir lesión pulmonar inducida por ventilador. 7, 8
PEEP inicial: Comenzar con 5 cmH₂O, luego titular individualmente para evitar aumentos en presión de conducción mientras se mantiene volumen tidal bajo. 7
FiO₂: Iniciar en 0.4 (40%), luego titular a la menor FiO₂ posible para mantener SpO₂ ≥94% (o 88-92% en pacientes con EPOC o SDRA). 7
Protocolo de Destete Específico
Para Pacientes con Lesión Medular Cervical Traumática
Se recomienda un bundle específico que combine: 1
- Faja de contención abdominal durante períodos de respiración espontánea o procedimientos de elevación
- Fisioterapia activa con dispositivo de insuflación/exsuflación mecánicamente asistido para remover secreciones bronquiales
- Aerosolterapia combinando beta-2 miméticos y anticolinérgicos
Traqueostomía: Realizar dentro de los primeros 7 días en lesiones cervicales altas (C2-C5), pero solo después de uno o más fallos de extubación traqueal en lesiones cervicales bajas (C6-C7). 1
Para Pacientes Pediátricos
Screening protocolizado: Evaluar diariamente elegibilidad para destete en niños ventilados >24 horas. 1
Prueba de respiración espontánea: Usar CPAP solo (sin presión de soporte) en niños con alto riesgo de fallo de extubación; CPAP con presión de soporte o CPAP solo en niños con riesgo estándar. 1
Duración del SBT: 30 minutos o 60-120 minutos son ambas opciones aceptables. 1
Medición de fuerza muscular respiratoria (PiMax): Incluir como elemento del bundle en niños con riesgo de debilidad muscular o fallo de extubación. 1
Impacto Clínico Documentado
La implementación del bundle completo ha demostrado:
Reducción dramática de neumonía asociada al ventilador: De 32 casos/1000 días-ventilador a 12 casos/1000 días-ventilador (reducción del 62.5%). 4
Reducción en otro estudio multicéntrico: De 4.08 casos/1000 días-ventilador a 1.16 casos/1000 días-ventilador (reducción del 71.6%). 2
Reducción de uso de antibióticos: Especialmente en pacientes ventilados ≥6 días (reducción de 1 día) y ≥14 días (reducción de 3 días). 4
Reducción de adquisición de MRSA: De 10% a 3.6%. 4
Consideraciones Críticas de Implementación
Compliance del Bundle
Compliance objetivo: Aunque el objetivo ideal es 95-100% para todos los elementos, reducciones significativas en neumonía asociada al ventilador se han logrado con compliance del 70%. 4
Elementos con mayor compliance: Elevación de cabecera y clorhexidina oral típicamente alcanzan 95-100% de compliance; elementos "wake and wean" típicamente alcanzan 70%. 4
Advertencias Importantes
No todos los componentes son igualmente beneficiosos: La evidencia más reciente sugiere que algunos componentes tradicionalmente incluidos (clorhexidina oral, profilaxis de úlcera de estrés) pueden tener efectos adversos en ciertos pacientes. 5, 6
El bundle completo vs. componentes individuales: El beneficio puede derivarse del enfoque sistemático más que de componentes específicos, ya que estudios que evaluaron compliance general del bundle no encontraron asociación con reducción de eventos asociados al ventilador. 6
Contexto del paciente: Los componentes deben adaptarse según la población específica (lesión medular, SDRA, EPOC, pediatría) manteniendo los elementos centrales de pruebas de respiración espontánea e interrupción de sedación. 1, 7
Monitoreo y Reevaluación
Gases arteriales: Verificar a 1-2 horas después de iniciar ventilación, luego cada 30-60 minutos si hay deterioro clínico. 7
Sincronía paciente-ventilador: Monitorear continuamente para detectar doble disparo, disparo inefectivo, y ciclado prematuro. 8
Presiones del ventilador: Vigilar presión plateau <30 cmH₂O, presión de conducción (plateau - PEEP), y presión pico ≤28-30 cmH₂O. 7, 8