What are the optimal flow and pressure settings for mechanical ventilation (MV) in patients with respiratory failure?

Configuración Óptima de Flujo y Presión en Ventilación Mecánica

Configuración Inicial Fundamental

Para todos los pacientes adultos que requieren ventilación mecánica, utilice volúmenes tidales de 4-8 ml/kg de peso corporal predicho (PCP) con presión plateau <30 cmH₂O, independientemente de la patología subyacente. 1, 2, 3

Cálculo del Peso Corporal Predicho

• Hombres: PCP = 50 + 0.91 × [altura (cm) - 152.4] kg 1, 2, 3
• Mujeres: PCP = 45.5 + 0.91 × [altura (cm) - 152.4] kg 1, 2, 3

Parámetros de Presión Críticos

• Presión plateau: Mantener estrictamente <30 cmH₂O para prevenir lesión pulmonar inducida por ventilador 1, 2, 3
• Driving pressure (presión de conducción): Monitorear como predictor de resultados; se calcula como presión plateau - PEEP 2, 3, 4
• PEEP inicial: Comenzar con 5 cmH₂O (nunca usar PEEP cero) 2, 3
• FiO₂ inicial: Iniciar con 0.4 después de intubación, luego titular a la concentración más baja para mantener SpO₂ 88-95% 2, 3

Ajustes Específicos por Condición Clínica

Para Pacientes con SDRA (Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda)

Utilice estrategia de ventilación protectora pulmonar con volúmenes tidales bajos (4-6 ml/kg PCP) y considere PEEP más alto para SDRA moderado a severo. 1, 2

• SDRA leve (PaO₂/FiO₂ 200-300 mmHg): Estrategia de PEEP bajo (<10 cmH₂O) 3
• **SDRA moderado a severo (PaO₂/FiO₂ <200 mmHg):** Considerar PEEP más alto (>12 cmH₂O) 2, 3
• SDRA severo (PaO₂/FiO₂ <150 mmHg): Usar PEEP más alto y realizar ventilación en prono por más de 12 horas al día con sedoanalgesia profunda en las primeras 48 horas 1
• Presión plateau: Mantener <30 cmH₂O estrictamente 1

Para Pacientes con Enfermedad Obstructiva (Asma/EPOC)

Configure la ventilación con volúmenes tidales 6-8 ml/kg PCP, frecuencia respiratoria 10-15 respiraciones/minuto, y relación I:E prolongada (1:4 o 1:5) para prevenir auto-PEEP y barotrauma. 3, 5, 6

• Frecuencia respiratoria: 10-15 respiraciones/minuto para permitir tiempo adecuado de exhalación completa 3, 5
• Relación I:E: 1:4 o 1:5 (comparado con el estándar 1:2) para prevenir apilamiento de respiraciones 5
• Flujo inspiratorio: 80-100 L/min en adultos para minimizar tiempo inspiratorio 5
• Tubo endotraqueal: Intubar con el tubo más grande disponible (8-9 mm) para disminuir resistencia de vía aérea 5
• Estrategia de hipercapnia permisiva: Aceptar hipoventilación leve (permitir elevación de PaCO₂) para reducir riesgo de barotrauma, manteniendo pH arterial >7.20 5

Manejo del Auto-PEEP en Enfermedad Obstructiva

• Si se desarrolla hipotensión severa: Desconectar inmediatamente del ventilador, permitir exhalación pasiva para disipar presión atrapada 5
• Asistir exhalación: Presionar sobre la pared torácica después de desconexión para expulsar activamente aire atrapado 5
• Prevención: Reducir frecuencia respiratoria o volumen tidal para minimizar desarrollo de auto-PEEP 5

Parámetros de Flujo y Tiempo

Configuración Estándar

• Relación I:E: Comenzar con 1:2 para la mayoría de pacientes 3
• Tiempo inspiratorio: Usualmente entre 30-40% del ciclo respiratorio total 3
• Frecuencia respiratoria: Titular para mantener PaCO₂ entre 35-45 mmHg o PETCO₂ 35-40 mmHg 3

Ajustes para Enfermedad Obstructiva

• Relación I:E: Usar tiempo inspiratorio más corto con relación I:E de 1:2 o 1:3 (o más prolongada 1:4 a 1:5 en casos severos) 3, 5
• Evitar hiperventilación: Puede causar auto-PEEP y compromiso hemodinámico 3, 5

Monitoreo Continuo Esencial

Monitoree continuamente compliance dinámica, driving pressure, presión plateau, y sincronía paciente-ventilador en todos los pacientes ventilados mecánicamente. 2, 3

• Presión plateau: Verificar que permanezca <30 cmH₂O 1, 2, 3
• Driving pressure: Monitorear como mejor predictor de resultados que volumen tidal o presión plateau sola 2, 3, 4
• Auto-PEEP: Evaluar especialmente en pacientes con enfermedad obstructiva 5, 6
• Sincronía paciente-ventilador: Ajustar sedación según necesidad 3
• Mecánica respiratoria: Ajustar configuración del ventilador basado en cambios en mecánica respiratoria e intercambio gaseoso 2

Trampas Comunes a Evitar

• NUNCA usar frecuencias respiratorias altas que no permitan tiempo espiratorio adecuado: Causa acumulación peligrosa de auto-PEEP 5
• NUNCA intentar normalizar gases arteriales a expensas de ventilación protectora pulmonar: La hipercapnia es típicamente bien tolerada 5
• NUNCA usar PEEP cero: Siempre comenzar con al menos 5 cmH₂O 2, 3
• Evitar hiperventilación con hipocapnia: Puede causar vasoconstricción cerebral y empeorar isquemia cerebral global 3
• Evitar PEEP excesivo en pacientes hemodinámicamente inestables: Puede impedir retorno venoso y exacerbar hipotensión 3
• No retrasar intubación en pacientes con apnea, coma, hipercapnia persistente, agotamiento o distrés severo: El deterioro clínico puede ser rápido 5

Maniobras de Reclutamiento

• Considerar maniobras de reclutamiento cuando hay evidencia de atelectasia: Particularmente durante momentos cuando la compliance cambia rápidamente 2, 3

Indicaciones para Escalamiento de Soporte

Criterios para Intubación y Ventilación Mecánica Invasiva

Si no hay mejoría o hay empeoramiento con oxigenoterapia de alto flujo (HFNO) o ventilación no invasiva (VNI) en 1-2 horas, o si el índice de oxigenación ≤150 mmHg, realizar intubación endotraqueal y ventilación mecánica invasiva inmediatamente. 1

• Hipoxemia refractaria: PaO₂ <60 mmHg a pesar de oxígeno de alto flujo 1
• Frecuencia respiratoria: >35 respiraciones/minuto 1
• Capacidad vital: <15 ml/kg 1
• Incapacidad para proteger vía aérea: Indicación para colocación de tubo endotraqueal 1

Consideración de ECMO

Para pacientes críticos con hipoxemia severa (PaO₂/FiO₂ <100 mmHg) a pesar de PEEP optimizado, bloqueo neuromuscular y ventilación en prono, considere ECMO tempranamente. 1