Manejo de Bucles y Asincronías en Ventilación Mecánica
Estrategia Principal de Sincronización
La optimización de la sincronía paciente-ventilador requiere ajustar el tiempo inspiratorio y la ciclación según la mecánica respiratoria específica del paciente, priorizando la prevención del ciclado retrasado en patología obstructiva y el ciclado prematuro en patología restrictiva. 1
Identificación del Tipo de Asincronía
Los bucles en ventilación mecánica representan asincronías de ciclación que se manifiestan de forma diferente según la mecánica respiratoria:
- En pacientes obstructivos (EPOC): El ciclado retrasado es el problema predominante, especialmente con esfuerzos inspiratorios prolongados (>1.5 segundos), generando un retraso de hasta 160 ms en el disparo inspiratorio 1
- En pacientes restrictivos (SDRA): El ciclado prematuro es más común, particularmente con esfuerzos inspiratorios más largos 1
- El doble ciclado ocurre en 0.6% de todas las respiraciones pero puede agruparse en períodos específicos, siendo más frecuente en ventilación controlada por presión (0.54%) que en ventilación controlada por volumen (0.11-0.27%) 2
Ajustes Específicos por Modo Ventilatorio
Ventilación con Soporte de Presión (PSV)
- Ajuste del ciclado por flujo: Configure el criterio de ciclado al 25% del flujo inspiratorio pico como punto de partida 3
- Sensibilidad del disparo: Establezca la sensibilidad en 1 cm H₂O para minimizar el trabajo respiratorio 3
- Limitación clave: El PSV convencional se asocia con ciclado retrasado en esfuerzos inspiratorios cortos con mecánica obstructiva, y ciclado prematuro en esfuerzos largos con mecánica restrictiva 1
Ventilación Proporcional Asistida (PAV+)
PAV+ es superior a PSV para prevenir el ciclado prematuro en pacientes restrictivos, reduciendo el retraso del disparo de 116 ms a 28 ms. 1
- Ventaja principal: Elimina completamente el ciclado prematuro en perfiles restrictivos 1
- Limitación importante: PAV+ no previene el ciclado retrasado en pacientes obstructivos, especialmente con esfuerzos inspiratorios altos 1
- Volumen corriente: PAV+ genera volúmenes corrientes menores (630 mL vs 837 mL en PSV), lo cual puede ser protector pulmonar 1
Sistemas Automáticos de Ajuste
El sistema Auto-Trak™ ajusta automáticamente el disparo y ciclado:
- Elimina el auto-disparo completamente 1
- En voluntarios sanos: Muestra sincronía y confort similares a ajustes convencionales 3
- Caveat crítico: En modelos de banco, Auto-Trak genera mayor retraso de disparo en EPOC y ciclado más temprano en SDRA, aunque sin eventos asincrónicos 3
Manejo del Doble Ciclado
El doble ciclado es particularmente peligroso porque genera volúmenes corrientes que pueden duplicar el volumen programado:
- 65.4% son disparados por el paciente y 34.6% son "reverse triggered" (contracción diafragmática estimulada por una respiración pasiva previa) 2
- En volumen control con flujo constante: Genera los picos de presión más altos y puede duplicar el volumen corriente programado 2
- Estrategia de prevención: Ajuste la entrega de gas a la demanda neuroventilatoria del paciente, ya que múltiples factores fisiológicos interdependientes relacionados con los ajustes del ventilador contribuyen al doble ciclado 2
Ajustes Específicos por Mecánica Respiratoria
Pacientes Obstructivos (EPOC, Asma)
- Tiempo inspiratorio: Acorte el tiempo inspiratorio y use relación I:E de 1:4 o 1:5 para permitir vaciamiento completo 4
- Flujo inspiratorio: Configure flujo inspiratorio alto (80-100 L/min) para minimizar el tiempo inspiratorio 4
- Volumen corriente: Reduzca a 6-8 mL/kg para evitar auto-PEEP 4
- Frecuencia respiratoria: Disminuya la frecuencia para prolongar el tiempo espiratorio 4
- Monitoreo crítico: Vigile continuamente el auto-PEEP desconectando el circuito del ventilador para permitir exhalación pasiva si hay deterioro hemodinámico 4
Pacientes Restrictivos (SDRA)
- Presión plateau: Limite estrictamente a ≤28 cm H₂O, o hasta 29-32 cm H₂O si la elastancia de la pared torácica está aumentada 4
- Volumen corriente: Mantenga volúmenes corrientes fisiológicos, evitando >10 mL/kg de peso corporal ideal 4
- PEEP: Individualice el PEEP después de maniobras de reclutamiento para evitar sobredistensión o colapso alveolar 4
- Driving pressure: Mantenga el driving pressure lo más bajo posible como prioridad absoluta 5
Protocolo de Monitoreo Continuo
La compliance dinámica debe monitorearse continuamente en todos los pacientes bajo ventilación mecánica controlada, junto con la presión plateau y el driving pressure. 5
- Cálculo: Compliance dinámica = volumen corriente / (presión pico - PEEP) 5
- Evaluación de intervenciones: Mida la mejoría en la compliance del sistema respiratorio bajo volumen corriente constante 5
- Frecuencia de gases arteriales: Cada 1-2 horas inicialmente para guiar la terapia 6
- Presiones plateau: Monitoreo continuo para asegurar ventilación protectora 6
Errores Comunes a Evitar
- No titular PEEP basándose únicamente en oxigenación: La oxigenación puede mejorar con FiO₂ sin optimizar la mecánica respiratoria 5
- Ignorar el contexto hemodinámico: PEEP alto y maniobras de reclutamiento pueden comprometer el retorno venoso y la función del ventrículo derecho 5
- Aumentar FiO₂ en lugar de corregir la causa: La disminución de compliance causada por factores quirúrgicos o anestésicos debe tratarse con intervenciones específicas, no simplemente aumentando FiO₂ 4
- Desconectar el circuito rutinariamente: La desconexión del circuito o cambio a modo manual causa pérdida inmediata de volumen pulmonar y disminución de compliance 4
Consideraciones Especiales en Pacientes Neurológicos
En pacientes con infarto frontal derecho u otras lesiones neurológicas:
- Evite esfuerzos respiratorios espontáneos vigorosos: Los esfuerzos inspiratorios forzados pueden aumentar el riesgo de lesión pulmonar 7
- PEEP excesivo: Evite PEEP >15 cm H₂O ya que puede empeorar la hemodinámica por disfunción del ventrículo derecho 7
- Sedación adecuada: Use dosis bajas de anestésicos de acción corta como propofol o dexmedetomidina para evitar hipertensión marcada, ansiedad o asincronía del ventilador 7