Amyand Fıtığında İnsidental Saptanan Normal Görünümlü Apendiks Yönetimi
Amyand fıtığı onarımı sırasında insidental olarak saptanan normal görünümlü apendiksin çıkarılmaması önerilir; apendektomi sadece apendiks enflamasyonu veya perforasyonu varsa yapılmalıdır.
Cerrahi Karar Algoritması
Amyand fıtığında apendiks yönetimi, apendiksin intraoperatif durumuna göre belirlenmelidir:
Normal Görünümlü Apendiks (Tip 1)
- Apendektomi yapılmamalı, sadece fıtık onarımı gerçekleştirilmelidir 1
- Mesh kullanımı güvenlidir ve tercih edilmelidir 1
- 18 hastalık bir seride, normal apendiksi olan 11 hastada apendektomi yapılmadan mesh ile fıtık onarımı yapılmış ve sadece 1 nüks görülmüştür (medyan 6.4 yıl takip) 1
Enflamasyonlu veya Perfore Apendiks (Tip 2-4)
- Acil apendektomi yapılmalıdır 2, 1
- Perfore apendiks durumunda mesh kullanımından kaçınılmalı, Bassini sütür onarımı tercih edilmelidir 2, 1
- Tam antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır 2
- Perfore olgularda mesh onarımı geciktirilmelidir 2
Klinik Gerekçe ve Kanıt Analizi
Normal Apendikste Profilaktik Apendektomiye Karşı Kanıtlar
Amyand fıtığı literatürü, genel cerrahi pratiğindeki normal görünümlü apendiks yönetiminden farklı bir yaklaşım önermektedir:
- Amyand fıtığında insidental apendektomi yapılmaması, en büyük serilerden birinde başarılı sonuçlar vermiştir 1
- Normal apendikste mesh kullanımı güvenlidir ve komplikasyon riski artırmaz 1
- Profilaktik apendektomi, gereksiz cerrahi komplikasyon riski ekler 1
Genel Cerrahi Literatürü ile Karşılaştırma
Akut apandisit şüphesiyle yapılan cerrahilerde durum farklıdır:
- Avrupa Endoskopik Cerrahi Derneği (EAES), akut apandisit şüphesiyle yapılan cerrahide normal görünümlü apendiksin çıkarılmasını önermektedir 3
- Makroskopik değerlendirme güvenilmezdir; normal görünen apendikslerin %19-40'ı patolojik olarak anormaldir 4, 3
- Laparoskopide normal görünen apendikslerin %90'ında histopatolojik enflamasyon bulunmuştur 4, 3
Ancak bu kanıtlar semptomatik hastalar için geçerlidir; Amyand fıtığı asemptomatik insidental bulgudur 5, 1
Önemli Klinik Noktalar
Preoperatif Tanı Zorluğu
- Amyand fıtığı preoperatif olarak nadiren tanınır; vakaların çoğu intraoperatif insidental bulgudur 5, 6, 7, 1
- İnsidans tüm inguinal fıtıkların %0.4-1.0'ıdır 5, 6
- Hastalar tipik olarak ağrılı inguinal veya inguinoskrotal şişlik ile başvurur (%83) 1
Cerrahi Teknik Seçimi
- Laparoskopik TAPP yaklaşımı, normal apendiksi olan Tip 1 Amyand fıtığında güvenle kullanılabilir 5
- Enflamasyonlu veya perfore apendikste açık yaklaşım tercih edilmelidir 2, 1
- Mesh kullanımı sadece temiz olgularda (normal apendiks) yapılmalıdır 2, 1
Yaygın Tuzaklar ve Dikkat Edilmesi Gerekenler
Mesh Kullanımı Kararı
- Normal apendikste mesh güvenlidir 1
- Enflamasyonlu apendikste mesh kullanılmamalıdır 2, 1
- Perfore apendikste mesh kesinlikle kontrendikedir; geciktirilmiş onarım düşünülmelidir 2
Nüks Fıtıkta Amyand Fıtığı
- Nüks inguinal fıtıkta Amyand fıtığı son derece nadirdir 2
- Bu durumda bile, enflamasyonlu apendiks varsa apendektomi yapılmalı ve mesh kullanılmamalıdır 2