Test de Coombs: Cuándo Usar el Directo vs. el Indirecto
El test de Coombs directo detecta anticuerpos ya unidos a los glóbulos rojos del paciente (hemólisis activa), mientras que el test de Coombs indirecto detecta anticuerpos circulantes libres en el suero que podrían causar hemólisis futura.
Principios Fundamentales
El test de Coombs directo (DAT) identifica inmunoglobulinas y/o complemento adheridos a la superficie de los eritrocitos, clasificando la hemólisis como de origen inmune versus no inmune 1. El test indirecto detecta anticuerpos circulantes en suero que pueden unirse a glóbulos rojos bajo ciertas condiciones 2.
Test de Coombs Directo: Indicaciones Específicas
Situaciones Clínicas para DAT
Sospecha de hemólisis activa en curso: Cuando hay evidencia clínica o de laboratorio de destrucción eritrocitaria (anemia, ictericia, elevación de LDH, disminución de haptoglobina) 1, 3
Anemia hemolítica autoinmune: Para confirmar que los glóbulos rojos están recubiertos de anticuerpos, diferenciando formas calientes, frías o mixtas 4
Reacciones transfusionales: Para detectar hemólisis inmune post-transfusional 1
Anemia hemolítica inducida por fármacos: Cuando se sospecha destrucción eritrocitaria mediada por medicamentos 1
En Recién Nacidos
Obligatorio si la madre es Rh negativo o sin tipificación prenatal: Para detectar incompatibilidad ABO o Rh 5
Madre grupo O, Rh positivo: El DAT en sangre de cordón es opcional pero se recomienda monitoreo cercano 5
Ictericia neonatal: Fuertemente recomendado para evaluar enfermedad hemolítica del recién nacido 5, 6
Test de Coombs Indirecto: Indicaciones Específicas
Situaciones Clínicas para Test Indirecto
Screening prenatal universal: La Academia Americana de Pediatría recomienda detección de anticuerpos irregulares en todas las embarazadas para detectar aloinmunización 5, 2
Madres Rh negativo: Fuertemente recomendado para detectar anticuerpos anti-D 5
Monitoreo de aloinmunización: Medición seriada de títulos de anticuerpos anti-Rh para evaluar riesgo de anemia fetal 5
Pre-transfusional: Para detectar anticuerpos circulantes que podrían reaccionar con sangre del donante 5
Evaluación de trastornos autoinmunes: Cuando se sospecha producción de autoanticuerpos sin hemólisis activa actual 2
Algoritmo de Decisión Clínica
Paso 1: Identificar el Escenario Clínico
¿Hay hemólisis activa en este momento?
Paso 2: Contexto Específico
En embarazo:
- Primera visita prenatal → Test indirecto (screening) 5
- Madre Rh negativo → Test indirecto para anti-D 5
- Títulos críticos alcanzados → Doppler de arteria cerebral media, no repetir Coombs 5
- Recién nacido con ictericia → Test directo en sangre de cordón 5
En hemólisis no obstétrica:
- Anemia con sospecha de autoinmunidad → Test directo primero 1, 4
- Evaluación pre-transfusional → Test indirecto 5
- Síndrome hemolítico urémico atípico → Test directo E indirecto negativos ayudan a diferenciar de hemólisis inmune 5
Paso 3: Interpretación Integrada
Un test de Coombs directo positivo indica glóbulos rojos recubiertos de anticuerpos, sugiriendo hemólisis inmunomediada activa 5, 1. Sin embargo, no asumir que todo Coombs directo positivo indica hemólisis activa; confirmar con marcadores de hemólisis (reticulocitos, LDH, haptoglobina, bilirrubina indirecta) 2.
Un test indirecto positivo indica aloinmunización, trastornos autoinmunes que afectan eritrocitos, o incompatibilidad materno-fetal 2. Requiere evaluación adicional con hemograma completo, recuento de reticulocitos y frotis de sangre periférica 2.
Errores Comunes a Evitar
No usar el DAT como screening de hemólisis sin indicación clínica: Alto riesgo de falsos positivos cuando se realiza sin evidencia de hemólisis in vivo 3
No retrasar el estudio de anemia fetal en embarazo: La intervención oportuna con transfusión intrauterina puede salvar vidas 7
Técnica inadecuada: Lavado, centrifugación o agitación incorrectos pueden causar resultados falsos 1
Ignorar factores del paciente: La aglutinación espontánea de eritrocitos puede contribuir a resultados falsos 1
En síndrome hemolítico urémico atípico: Un Coombs directo e indirecto negativos ayudan a diferenciarlo de hemólisis inmunomediada; la presencia de esquistocitos en frotis es crítica para el diagnóstico 8, 5