I betabloccanti NON sono controindicati nella stenosi aortica secondo le linee guida più recenti
Nei pazienti con stenosi aortica, i betabloccanti possono essere utilizzati in sicurezza quando esistono indicazioni cliniche specifiche (insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta, post-infarto miocardico, aritmie, angina), e dovrebbero essere evitati principalmente nei pazienti con insufficienza aortica concomitante senza tali indicazioni. 1, 2
Indicazioni Specifiche per i Betabloccanti nella Stenosi Aortica
I betabloccanti sono appropriati e raccomandati nelle seguenti situazioni:
- Insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta: forniscono beneficio sulla mortalità anche in presenza di stenosi aortica severa 1, 2, 3
- Post-infarto miocardico: la terapia standard post-infarto deve essere continuata nonostante la stenosi aortica severa 2, 3
- Aritmie cardiache: appropriati per il controllo della frequenza e la gestione delle aritmie 2, 3
- Angina pectoris: riducono il consumo di ossigeno miocardico e i gradienti valvolari 2, 3
Evidenza di Sicurezza ed Efficacia
Lo studio SEAS ha dimostrato risultati rassicuranti nei pazienti con stenosi aortica che assumevano betabloccanti:
- Riduzione del 50% della mortalità per tutte le cause (HR 0.5,95% CI 0.3-0.7) 2, 4
- Riduzione del 23% degli eventi cardiovascolari 3, 4
- Nessun aumento del rischio di morte cardiaca improvvisa 4
Uno studio osservazionale su 1873 pazienti con stenosi aortica asintomatica lieve-moderata ha confermato che i betabloccanti non aumentano il rischio di mortalità o eventi cardiovascolari 4.
Situazioni in cui Evitare i Betabloccanti
La principale controindicazione relativa è l'insufficienza aortica concomitante, non la stenosi aortica stessa:
- Nei pazienti con insufficienza aortica cronica, i betabloccanti dovrebbero essere evitati perché la bradicardia aumenta il tempo di riempimento diastolico, peggiorando potenzialmente il rigurgito (Raccomandazione Classe IIa, Livello di Evidenza C) 5, 1, 2
- Nei pazienti con stenosi aortica severa E insufficienza aortica moderata, evitare i betabloccanti a meno che non esistano indicazioni cliniche impellenti 1
Agenti Antiipertensivi di Prima Scelta
Quando si tratta l'ipertensione nella stenosi aortica senza indicazioni specifiche per i betabloccanti, gli inibitori del sistema renina-angiotensina (ACE-inibitori o ARB) sono preferiti:
- Effetti benefici sulla fibrosi ventricolare sinistra 5, 2, 3
- Miglior controllo della pressione arteriosa 5, 2
- Riduzione della dispnea 5, 2
- Miglioramento della tolleranza allo sforzo 5, 2
Algoritmo Decisionale Pratico
Valutare la presenza di indicazioni cliniche specifiche (insufficienza cardiaca con FE ridotta, post-infarto, aritmie, angina) 1, 2, 3
- Se presenti → i betabloccanti sono appropriati
- Se assenti → procedere al punto 2
Valutare la presenza di insufficienza aortica concomitante 1, 2
- Se insufficienza aortica moderata o severa → evitare i betabloccanti, preferire ACE-inibitori/ARB
- Se assente o lieve → i betabloccanti possono essere utilizzati con cautela
Target pressorio raccomandato: 130-139 mmHg sistolica e 70-90 mmHg diastolica 3, 6
Avvertenze Importanti nella Regurgitazione Aortica Acuta
Nel contesto dell'insufficienza aortica acuta (non cronica), i betabloccanti devono essere usati con estrema cautela o evitati completamente:
- Bloccano la tachicardia compensatoria necessaria per mantenere la gittata cardiaca 5
- Possono precipitare una marcata riduzione della pressione arteriosa 5
- L'eccezione è la dissezione aortica, dove i betabloccanti fanno parte della terapia standard 5
Considerazioni Aggiuntive
- I diuretici dovrebbero essere usati con parsimonia nei pazienti con piccole dimensioni della camera ventricolare sinistra 5, 2
- È preferibile la consulenza o la co-gestione cardiologica per la gestione dell'ipertensione nella stenosi aortica moderata-severa 5, 3
- La combinazione di ipertensione e stenosi aortica crea "2 resistenze in serie" e aumenta le complicazioni 5, 2