Tratamiento Empírico de Infección de Angioacceso en Hemodiálisis
El tratamiento empírico debe incluir vancomicina más cobertura para bacilos gramnegativos (cefalosporina de tercera generación, carbapenem o combinación β-lactámico/inhibidor de β-lactamasa) basado en el antibiograma local 1.
Régimen Antibiótico Empírico Inicial
Vancomicina:
- Dosis de carga: 20 mg/kg (peso corporal real) administrada durante la última hora de la sesión de diálisis 1, 2
- Dosis de mantenimiento: 500 mg durante los últimos 30 minutos de cada sesión de diálisis subsecuente 1, 2
- Los niveles terapéuticos pre-diálisis deben mantenerse entre 10-25 mg/L 3
- Monitorizar niveles dos veces por semana, especialmente cuando se combina con aminoglucósidos o se usan membranas de alto flujo 1, 3
Cobertura Gramnegativa (elegir uno):
- Cefalosporina de tercera generación (ej. ceftriaxona, cefotaxima) 1
- Carbapenem 1
- Combinación β-lactámico/inhibidor de β-lactamasa 1
Manejo del Catéter Según Microorganismo
Remoción inmediata obligatoria:
- Infecciones por S. aureus, Pseudomonas spp., o Candida spp. requieren remoción inmediata del catéter e inserción de catéter temporal no tunelizado en otro sitio anatómico 1
- Si absolutamente no hay sitios alternativos disponibles, intercambiar el catéter infectado sobre guía metálica 1
Manejo conservador posible:
- Para otros patógenos (bacilos gramnegativos excepto Pseudomonas o estafilococos coagulasa-negativos), iniciar antibióticos empíricos sin remoción inmediata del catéter 1
- Si los síntomas (fiebre, escalofríos, inestabilidad hemodinámica, alteración del estado mental) se resuelven en 2-3 días y no hay infección metastásica, intercambiar el catéter sobre guía metálica 1
- Si los síntomas persisten o hay evidencia de infección metastásica, remover el catéter 1
Ajuste de Antibióticos Según Cultivos
Si se identifica S. aureus meticilino-sensible:
- Cambiar a cefazolina 20 mg/kg (peso corporal real), redondeado al incremento de 500 mg más cercano, después de cada diálisis 1
- Este cambio es obligatorio para reducir morbimortalidad 1, 2
Si se confirma resistencia a meticilina:
- Continuar vancomicina sola 2
Si se identifica enterococo resistente a vancomicina:
- Daptomicina 6 mg/kg después de cada sesión de diálisis 1, 4
- Alternativa: linezolid 600 mg cada 12 horas vía oral 1
Terapia de Sellado con Antibióticos (Antibiotic Lock)
Indicaciones:
- Puede usarse como terapia adyuvante en pacientes con resolución de síntomas y bacteremia en 2-3 días después de iniciar antibióticos sistémicos, sin infección metastásica 1
- Administrar después de cada sesión de diálisis por 10-14 días 1
- Nunca usar como monoterapia; siempre combinar con antibióticos sistémicos 1
Concentraciones para sellado:
- Cefazolina 5.0 mg/mL para estafilococos meticilino-sensibles 2
- Vancomicina 5.0 mg/mL para estafilococos meticilino-resistentes 2
Duración del Tratamiento
Tratamiento estándar:
- Si hay resolución rápida de síntomas y hemocultivos negativos: completar curso de antibióticos según patógeno identificado 1
Tratamiento prolongado (4-6 semanas):
- Bacteremia o fungemia persistente (>72 horas) después de remoción del catéter 1
- Endocarditis 1
- Tromboflebitis supurativa 1
Tratamiento muy prolongado (6-8 semanas):
- Osteomielitis 1
Obtención de Cultivos
- Obtener muestras de sangre periférica de venas que no se usarán para crear fístula futura (ej. venas de la mano) 1
- Si no es posible obtener muestra periférica, tomar muestras durante hemodiálisis de las líneas conectadas al catéter venoso central 1
- Obtener hemocultivos de seguimiento 1 semana después de completar el curso de antibióticos si se retuvo el catéter 1
Consideraciones Especiales
Unidades con alta prevalencia de MRSA (>10%):
- Considerar las implicaciones epidemiológicas y realizar esfuerzos para contener la epidemia 1
- Implementar tratamiento de portadores nasales con mupirocina intranasal 1
- Establecer cohortes si el tratamiento es inefectivo 1
Reinserción de catéter permanente:
- Colocar catéter de hemodiálisis de largo plazo una vez que se obtengan hemocultivos con resultados negativos 1
- No es necesario confirmar cultivos negativos antes del intercambio sobre guía si el paciente está asintomático 1
Advertencia sobre dosificación de vancomicina: