Tratamiento de Infecciones de Acceso Vascular en Hemodiálisis sin Vancomicina ni Daptomicina
Recomendación Principal
Cuando vancomicina y daptomicina no están disponibles, linezolid 600 mg cada 12 horas (oral o intravenoso) es el antibiótico de elección para infecciones de acceso vascular en pacientes en hemodiálisis, especialmente para organismos grampositivos resistentes. 1, 2
Algoritmo de Tratamiento Según Patógeno
Para Staphylococcus aureus Meticilino-Sensible (MSSA)
- Cefazolina es la primera línea: 20 mg/kg (peso corporal real) redondeado al incremento de 500 mg más cercano, administrado después de cada sesión de diálisis 1, 3
- Cambiar de terapia empírica a cefazolina si se identifica MSSA 1
Para Organismos Resistentes a Vancomicina (VRE)
- Linezolid 600 mg cada 12 horas (oral o IV) es la opción recomendada 1, 2
- Linezolid tiene biodisponibilidad oral del 100%, permitiendo transición IV-oral sin cambio de dosis 4
- Precaución: Monitorear para mielosupresión y trombocitopenia, especialmente con uso prolongado 2, 4
Para Estafilococos Coagulasa-Negativos o Bacilos Gramnegativos (excepto Pseudomonas)
- Considerar retención del catéter con terapia de bloqueo antibiótico más antibióticos sistémicos 1, 3
- Linezolid 600 mg cada 12 horas puede usarse si hay resistencia a vancomicina 1, 2
Terapia Empírica Inicial
Iniciar con linezolid 600 mg cada 12 horas más cobertura para gramnegativos (cefalosporina de tercera generación, carbapenem, o combinación β-lactámico/inhibidor de β-lactamasa basado en antibiograma local) 1, 3
- Ajustar según resultados de cultivos 1
- La selección debe guiarse por datos de susceptibilidad antimicrobiana de cada institución 1
Manejo del Catéter: Decisiones Críticas
Remover Catéter Inmediatamente Si:
- Infección por S. aureus, Pseudomonas spp., o Candida spp. 1, 3
- Sepsis severa o shock 1, 3
- Infección del túnel o absceso del puerto 1, 3
- Bacteremia persistente >72 horas a pesar de antibióticos apropiados 1, 3
Considerar Retención del Catéter Si:
- Infección por estafilococos coagulasa-negativos u otros gramnegativos (excepto Pseudomonas) 1
- Paciente clínicamente estable sin signos de infección metastásica 1
- Síntomas resuelven en 2-3 días con antibióticos sistémicos 1
- Usar terapia de bloqueo antibiótico como terapia adyuvante, NUNCA como monoterapia 1, 3
Duración del Tratamiento
Casos No Complicados:
- 10-14 días si el catéter se remueve o intercambia 1, 3
- 10-14 días si el catéter se retiene con terapia de bloqueo antibiótico 1, 3
Casos Complicados:
- 4-6 semanas para bacteremia persistente >72 horas, endocarditis, o tromboflebitis supurativa 1, 3
- 6-8 semanas para osteomielitis 1
Monitoreo Requerido
- Obtener hemocultivos 1 semana después de completar tratamiento si el catéter se retuvo 1, 3
- Si los cultivos permanecen positivos, remover el catéter inmediatamente 1, 3
- Colocar nuevo catéter solo después de obtener hemocultivos negativos 1
Errores Críticos a Evitar
Nunca Usar:
- Aminoglucósidos en pacientes en diálisis: Riesgo de ototoxicidad irreversible 1, 3
- Terapia de bloqueo antibiótico como monoterapia: Siempre combinar con antibióticos sistémicos 1, 3
- Linezolid como primera línea empírica: Reservar para organismos resistentes a vancomicina 1
Consideraciones Especiales con Linezolid:
- Monitorear conteo plaquetario y función hematopoyética con uso prolongado 2, 4
- Evitar alimentos ricos en tiramina (quesos añejos, carnes fermentadas, cerveza de barril, vino tinto) 2
- Precaución con agentes serotoninérgicos (riesgo de síndrome serotoninérgico) 2
- Puede causar neuropatía periférica y óptica con uso prolongado 2
Ventajas de Linezolid en Este Contexto
- No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal 2, 5
- Biodisponibilidad oral del 100% permite transición fácil IV-oral 4
- Puede reducir estancia hospitalaria comparado con vancomicina 4
- Efectivo contra MRSA y VRE 2, 4
- No es nefrotóxico (ventaja sobre vancomicina en pacientes con función renal residual) 6