علاج الاكتئاب المقاوم للعلاج
يجب البدء بإضافة مضادات الذهان غير التقليدية (أريبيبرازول تحديداً) كخط علاجي أول بعد فشل محاولتين علاجيتين كافيتين بمضادات اكتئاب مختلفة الآليات، حيث تمتلك هذه الاستراتيجية أقوى الأدلة العلمية وموافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية. 1, 2
تعريف الاكتئاب المقاوم للعلاج
- يُعرّف الاكتئاب المقاوم للعلاج بفشل محاولتين علاجيتين على الأقل بمضادات اكتئاب ذات آليات عمل مختلفة في نفس النوبة الاكتئابية 2, 3
- يجب أن تكون كل محاولة علاجية بجرعة فعالة لمدة 4 أسابيع على الأقل 2, 3
- لا تُحتسب المحاولة العلاجية التي توقفت قبل 4 أسابيع بسبب الآثار الجانبية كفشل علاجي ما لم يكن هناك دليل واضح على عدم الاستجابة 2
- في النوبات الطويلة، يجب اعتبار فقط حالات الفشل العلاجي خلال السنتين الماضيتين 2, 3
الخوارزمية العلاجية المُوصى بها
الخطوة الأولى: التحقق من التشخيص
- تأكد من فشل محاولتين علاجيتين على الأقل بمضادات اكتئاب مختلفة الآليات 3
- تحقق من أن كل محاولة كانت بجرعة فعالة لمدة ≥4 أسابيع 3
- استخدم طريقة مودسلي للتصنيف (MSM) لتوثيق منظم، حيث تتنبأ بشكل صحيح بمقاومة العلاج في >85% من الحالات 2, 3
الخطوة الثانية: الإضافة الدوائية (الخيار الأول)
مضادات الذهان غير التقليدية:
- أريبيبرازول هو الخيار الأول المُفضل كعلاج إضافي بعد عدم الاستجابة الكافية لمضاد اكتئاب واحد على الأقل بجرعة كافية لمدة ≥4 أسابيع 1, 2, 3
- تمتلك مضادات الذهان غير التقليدية (أريبيبرازول، كويتيابين، أولانزابين) القاعدة الأدلة الأكثر شمولاً وصرامة من بين جميع الطرق الدوائية في الاكتئاب المقاوم 1
- أولانزابين مع فلوكسيتين معتمد من إدارة الغذاء والدواء للاكتئاب المقاوم، بجرعة بدائية 5 ملغ أولانزابين مع 20 ملغ فلوكسيتين مرة واحدة يومياً مساءً 1, 2
- المراقبة الاستقلابية ضرورية عند استخدام مزيج أولانزابين-فلوكسيتين، ويجب مراعاة التفاعلات الدوائية خاصة مع عمر النصف الطويل للفلوكسيتين 1
الخطوة الثالثة: استراتيجيات إضافية بديلة
الليثيوم:
- الليثيوم هو استراتيجية إضافية بديلة مدروسة جيداً بفعالية مثبتة 2, 4, 5
- يمتلك الليثيوم أقوى الأدلة خاصة عند إضافته لمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات 5
خيارات إضافية أخرى:
- ليوثيرونين (T3)، لاموتريجين، أو المزج مع بوبروبيون، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، أو ميرتازابين 1
- بوبروبيون فعال كاستراتيجية إضافية بديلة مع أدلة قوية، خاصة عند إضافته لمثبطات استرداد السيروتونين 1
- بوبروبيون يرتبط بمعدلات أقل بكثير من الآثار الجانبية الجنسية مقارنة بمثبطات استرداد السيروتونين 1
الخطوة الرابعة: الحالات المقاومة الشديدة
- الكيتامين والإسكيتامين موصى بهما للحالات المقاومة الشديدة وقد يساعدان في تقليل الأفكار الانتحارية 1, 3
- يُحفظان عادة للمرضى الذين فشلت معهم استراتيجيات إضافية متعددة 1
- التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة (TMS) يجب اعتباره للمرضى الذين فشلت معهم المحاولات الدوائية 2, 3
الخطوة الخامسة: العلاج النفسي المصاحب
- يجب استخدام العلاج السلوكي المعرفي بالتزامن مع العلاج الدوائي طوال فترة العلاج 2, 3
- فشل العلاج النفسي لا يُحتسب ضمن تعريف الاكتئاب المقاوم لكن يجب توثيقه 2
المحاذير الحرجة التي يجب تجنبها
- لا تزيد جرعات مضادات الاكتئاب فوق الجرعة الفعالة الدنيا، حيث تُظهر معظم الدراسات عدم وجود فائدة مع زيادة خطر الآثار الجانبية والتوقف عن العلاج 2
- لا تستبعد المرضى بناءً على عدد حالات الفشل الدوائي السابقة، حيث لا يجب استبعاد الأفراد المقاومين لأدوية متعددة من التجارب العلاجية 2
- لا تستخدم مدة تجربة غير كافية، حيث تتطلب الاستجابة/الهدأة المستقرة عادة 4 أسابيع كحد أدنى 2
- تجنب التبديل بين مضادات الاكتئاب دون استراتيجية واضحة، حيث قد تُفقد الاستجابات الجزئية 6
الاعتبارات الخاصة
- يجب اعتبار جميع محددات الاكتئاب (الميلانكولي، اللانمطي، القلق، الذهاني، المختلط) ضمن الاكتئاب المقاوم، باستثناء الاكتئاب ثنائي القطب 3
- مدة الدراسة يجب أن تكون شهرين على الأقل كحد أدنى لتوفير وقت كافٍ للمرضى لتلقي جرعة ومدة كافية من التدخل 7
- خطر الانتكاس المتزايد مع مستويات أكبر من المقاومة يتطلب إثبات فعالية طويلة الأمد للمرضى الأكثر مقاومة 7