What are the management options for Meniere's disease?

Manejo de la Enfermedad de Ménière

Enfoque Escalonado de Tratamiento

Inicie con restricción de sodio a 1500-2300 mg diarios y modificaciones de estilo de vida, progrese a diuréticos o betahistina si los síntomas persisten, luego considere terapias intratimpánicas para enfermedad refractaria, y reserve la cirugía solo cuando todas las demás opciones hayan fallado. 1

Tratamiento de Primera Línea: Modificaciones Dietéticas y de Estilo de Vida

La Academia Americana de Otorrinolaringología recomienda comenzar con intervenciones conservadoras antes de escalar a terapias más invasivas 2, 1:

Restricción de sodio:

• Limite el consumo a 1500-2300 mg diarios para reducir la acumulación de líquido endolinfático 2, 1, 3
• Los alimentos naturalmente bajos en sodio incluyen frutas y verduras frescas, alimentos integrales no procesados, y carnes frescas 2
• Lea las etiquetas de los alimentos para monitorear el consumo 2

Otras modificaciones dietéticas:

• Limite el consumo de cafeína, ya que puede desencadenar ataques en algunos pacientes 2, 1, 3
• Evite el alcohol y la nicotina, que pueden empeorar los síntomas 2, 3, 4
• Mantenga una hidratación adecuada con agua, evitando bebidas con alto contenido de azúcar 2

Manejo del estrés:

• Implemente técnicas de relajación, ejercicio regular y sueño adecuado 2, 1, 3
• Considere grupos de apoyo, diario de síntomas y ejercicios de respiración 2
• El estrés puede desencadenar ataques, por lo que su manejo es crucial 2

Identificación de desencadenantes:

• Mantenga un diario de alimentos y actividades para identificar desencadenantes personales 2, 3
• Evalúe y maneje alergias, ya que contribuyen a los síntomas en hasta el 30% de los pacientes 1, 3
• Los pacientes con ataques frecuentes de vértigo deben ser evaluados para apnea del sueño 2

Manejo de Ataques Agudos de Vértigo

Durante los ataques agudos (que duran de 20 minutos a 12 horas), ofrezca un curso limitado de supresores vestibulares únicamente durante el ataque, no como terapia de mantenimiento. 2, 1, 3

Opciones farmacológicas para ataques agudos:

• Antihistamínicos (dimenhidrinato, meclizina) para control del vértigo 1, 3
• Benzodiazepinas para ansiedad asociada, pero úselas con precaución debido al riesgo de dependencia 2, 1, 3
• Antieméticos para náuseas y vómitos 2

Advertencia crítica: No use supresores vestibulares como terapia de mantenimiento, ya que deterioran la compensación vestibular central 1

Terapia de Mantenimiento Farmacológica

Cuando las modificaciones de estilo de vida son insuficientes, considere farmacoterapia de mantenimiento 1:

Diuréticos:

• Modifican el balance electrolítico en la endolinfa y reducen su volumen 1, 3, 4
• Basados en estudios observacionales y revisiones Cochrane con evidencia de calidad moderada 1, 3

Betahistina:

• Análogo de histamina que aumenta la vasodilatación del oído interno 1, 3, 5
• La evidencia es mixta; el ensayo BEMED no mostró diferencia significativa versus placebo 3
• Muy utilizada en Europa a pesar de la evidencia cuestionable 5

Consideraciones importantes: Evalúe comorbilidades que puedan contraindicar ciertos medicamentos (enfermedad renal o cardíaca para diuréticos, asma para antihistamínicos) 3

Terapias Intratimpánicas para Enfermedad Refractaria

Cuando los tratamientos no invasivos fallan, ofrezca o refiera para terapias intratimpánicas, comenzando con esteroides antes de considerar gentamicina. 1, 3

Esteroides intratimpánicos:

• Ofrezca a pacientes con enfermedad activa que no responden a tratamiento no invasivo 1, 3
• Muestran 85-90% de mejoría en síntomas de vértigo comparado con 57-80% con terapia convencional 1, 3
• Beneficios incluyen mejor control del vértigo, calidad de vida mejorada y retorno más rápido al trabajo 1, 3
• Riesgos incluyen pérdida auditiva, perforación de membrana timpánica y desequilibrio persistente 3

Gentamicina intratimpánica:

• Reserve para pacientes con vértigo persistente que han fallado terapias conservadoras 1, 3
• Aproximadamente 73.6% logran control completo del vértigo 1, 3
• Mayor riesgo de pérdida auditiva comparado con esteroides 3
• No existe estandarización en protocolo o titulación 2

Rehabilitación Vestibular

Ofrezca rehabilitación vestibular/terapia física para desequilibrio crónico entre ataques o después de terapia ablativa. 1, 3

• Promueve compensación vestibular central y mejora balance, marcha y estabilidad de la mirada 1
• Evidencia de Grado A para esta recomendación 1
• Beneficios incluyen control mejorado de síntomas, seguridad y calidad de vida 1
• No use para manejo de ataques agudos de vértigo 3

Opciones Quirúrgicas para Casos Refractarios

La cirugía se reserva para casos que fallan todo el manejo médico, con la elección dependiendo del estado auditivo 1, 3:

Procedimientos conservadores de audición:

• Descompresión del saco endolinfático cuando la audición vale la pena preservar 2, 1, 6
• El estudio danés de cirugía simulada mostró que tanto la cirugía activa como el placebo resultaron en ~70% de reducción del vértigo 1
• Sección del nervio vestibular para control del vértigo preservando audición 6

Procedimientos ablativos:

• Laberintectomía para pacientes con audición no utilizable que han fallado terapia menos definitiva 3, 6
• Sacrifica la audición restante pero controla el vértigo 6
• La implantación coclear puede restaurar función auditiva sustancial incluso después de procedimientos ablativos 6

Tratamientos NO Recomendados

No prescriba terapia de presión positiva (dispositivo Meniett) a pacientes con enfermedad de Ménière. 1, 3

• Revisiones sistemáticas y ensayos controlados aleatorizados no muestran diferencia significativa comparado con placebo 1, 3
• Evidencia de Grado B contra su uso 1

Educación del Paciente y Monitoreo

Eduque a los pacientes sobre la historia natural, medidas de control de síntomas, opciones de tratamiento y resultados esperados. 1

Puntos clave de educación:

• No existe cura definitiva para la enfermedad de Ménière 3
• Los síntomas pueden manejarse pero la restauración completa de la audición no es actualmente posible 6
• La pérdida auditiva a menudo empeora con el tiempo a pesar de las intervenciones de tratamiento 6
• Los pacientes pueden necesitar educación a través de múltiples visitas para integrar la información necesaria 2

Monitoreo sistemático:

• Documente resolución, mejoría o empeoramiento del vértigo, tinnitus y pérdida auditiva después del tratamiento 1, 3, 6
• Obtenga audiogramas seriados al evaluar pacientes 1, 3
• Evalúe el impacto en la calidad de vida como parte del manejo continuo 6
• Distinga entre fluctuaciones temporales en la audición y progresión permanente de la pérdida auditiva 6

Trampas Comunes a Evitar

• No use supresores vestibulares como terapia de mantenimiento crónica 1
• Todas las benzodiazepinas conllevan riesgo significativo de dependencia 2, 3
• La evidencia científica para muchas intervenciones es limitada, especialmente para modificaciones dietéticas 3
• El estado auditivo debe guiar las decisiones de tratamiento, particularmente para intervenciones quirúrgicas 6
• Se necesitan ensayos bien diseñados para restricción de sodio, ya que la evidencia actual es de baja calidad 2