Trattamento delle Vasculiti
Approccio Terapeutico Iniziale per Tipo di Vasculite
Per le vasculiti associate ad ANCA (granulomatosi con poliangioite, poliangioite microscopica), il trattamento standard consiste nella combinazione di glucocorticoidi ad alte dosi con ciclofosfamide o rituximab per l'induzione della remissione. 1, 2
Vasculiti Associate ad ANCA (GPA, MPA)
Terapia di Induzione per Malattia Grave o con Coinvolgimento d'Organo:
Prednisolone 1 mg/kg/die (massimo 60-80 mg/die) combinato con una delle seguenti opzioni 1, 2:
La scelta tra ciclofosfamide e rituximab dipende da fattori specifici 2:
Plasmaferesi aggiuntiva va considerata per 2:
- Insufficienza renale rapidamente progressiva
- Necessità di dialisi
- Emorragia alveolare diffusa con ipossiemia
Profilassi Obbligatoria Durante Ciclofosfamide:
- Trimetoprim-sulfametossazolo 800/160 mg a giorni alterni o 400/80 mg/die per profilassi Pneumocystis jiroveci 1, 2
- MESNA (2-mercaptoetansolfonato sodico) per protezione vescicale dalla cistite emorragica 1
- Terapia antiemetica con ciclofosfamide endovenosa 1
- Protezione ossea (calcio, vitamina D, bifosfonati) per tutti i pazienti in terapia glucocorticoidea 2, 4
Gestione dei Glucocorticoidi:
- Mantenere la dose iniziale elevata per almeno un mese prima di iniziare la riduzione 2, 4
- Obiettivo a 3 mesi: 10-15 mg/die 1
- Mai utilizzare terapia glucocorticoidea a giorni alterni (aumenta significativamente il rischio di recidiva) 2, 4
Terapia di Mantenimento (Dopo Remissione)
Dopo aver raggiunto la remissione (tipicamente a 3-6 mesi), passare a terapia di mantenimento: 2
- Azatioprina 1-2 mg/kg/die (opzione preferita) 2, 4
- Rituximab 500 mg ogni 6 mesi 2
- Micofenolato mofetile (alternativa) 2
- Metotrexato (solo se GFR ≥60 ml/min per 1,73 m²) 2
Durata della terapia di mantenimento:
- Minimo 18-24 mesi per la remissione iniziale 2, 4
- Estendere fino a 4 anni dalla diagnosi per ridurre il rischio di recidiva 2
- Mantenere glucocorticoidi a 5-7,5 mg/die per 2 anni, poi ridurre di 1 mg ogni 2 mesi 2
Vasculiti dei Grandi Vasi (Arterite a Cellule Giganti, Arterite di Takayasu)
Per l'arterite a cellule giganti con sintomi, iniziare immediatamente glucocorticoidi ad alte dosi (40-60 mg/die di prednisolone) per ridurre il rischio di ictus ricorrente e perdita visiva irreversibile. 2, 5
- Prednisolone 40-60 mg/die inizialmente 2
- Mantenere dose elevata per un mese prima della riduzione graduale 2
- Aggiungere terapia immunosoppressiva adiuvante come risparmiatore di steroidi 2:
Per l'arterite di Takayasu:
- Tutti i pazienti devono ricevere agenti risparmiatori di glucocorticoidi non biologici in combinazione con glucocorticoidi fin dall'inizio 2
Malattia Refrattaria
Se la malattia non risponde alla terapia iniziale: 1
- Rivalutare la diagnosi
- Ottimizzare il trattamento attuale
- Considerare farmaci alternativi:
Gangrena Secondaria a Vasculite
La gangrena rappresenta malattia grave con insufficienza d'organo critica che richiede immunosoppressione aggressiva immediata senza ritardi. 8, 4
- Prednisolone 1 mg/kg/die (massimo 60 mg/die) immediatamente 8, 4
- Ciclofosfamide 2 mg/kg/die (orale) o terapia pulsata endovenosa 8
- Plasmaferesi aggiuntiva per malattia rapidamente progressiva 4
- Tutte le profilassi obbligatorie come sopra 8
Monitoraggio Durante il Trattamento
Monitoraggio essenziale per tossicità farmacologica: 1, 2
- Conta leucocitaria (leucopenia acuta o progressiva)
- Funzionalità renale regolare
- Glicemia durante terapia glucocorticoidea
- Esame urine con microscopia per valutare coinvolgimento renale
- Marcatori infiammatori (VES, PCR) per guidare decisioni terapeutiche
I livelli di ANCA persistenti, l'aumento dei livelli di ANCA o il passaggio da negativo a positivo possono predire recidive future e devono essere considerati nelle decisioni terapeutiche. 2
Insidie Comuni da Evitare
- Non ritardare il trattamento in attesa dei risultati bioptici nei pazienti con deterioramento rapido e sierologia ANCA positiva 2
- Non utilizzare metotrexato in pazienti con GFR <60 ml/min per 1,73 m² 2
- Non sottostimare l'immunosoppressione iniziale nella malattia grave 2
- Evitare terapia glucocorticoidea a giorni alterni (aumenta rischio recidiva) 2, 4
- Il rischio di sanguinamento dopo biopsia renale percutanea è maggiore nei pazienti trattati con plasmaferesi 1
Considerazioni Speciali
- I pazienti con vasculiti associate ad ANCA dovrebbero essere trattati in centri con esperienza nella gestione di queste patologie 2
- Per malattia grave con emorragia polmonare o malattia renale rapidamente progressiva, può essere considerata la combinazione di rituximab e ciclofosfamide 2
- Le recidive possono verificarsi anni dopo il raggiungimento della remissione, anche dopo il trattamento 1
- Gli anti-TNF-α non sono utili nell'arterite a cellule giganti 5